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黑龙江省医疗保障局 黑龙江省财政厅 关于印发《黑龙江省欺诈骗取医疗保障基金 行为举报奖励实施细则(试行)》的通知
发布时间:2019-04-29  

黑医保发〔2019〕22号

第一章 总则

第一条 为鼓励社会各界积极举报欺诈骗取医疗保障基金违规行为,加大欺诈骗保打击力度,切实保障医疗保障基金安全,根据《中华人民共和国社会保险法》、《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》等规定,结合我省实际,制定本实施细则。

第二条 公民、法人或其他社会组织(以下简称举报人)对医疗保障经办机构工作人员,定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索,经查证属实,应予奖励的,适用本实施细则。

鼓励各统筹地区医疗保障部门聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。

第三条 本实施细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

医疗保障基金实行市(地)级统一管理,所辖县(市、区)分别核算的,本实施细则所称的统筹地区是指分别核算的县(市、区)。

第四条 统筹地区医疗保障部门负责涉及本统筹地区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作,包括奖励决定、告知、奖励标准审定和奖励发放等。

上级医疗保障部门受理的跨地区举报,由两个或以上统筹地区医疗保障部门分别调查处理的,相应统筹地区医疗保障部门分别就涉及本统筹区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

第五条 省及统筹地区医疗保障部门应当向社会公布本级举报电话和现场举报地址。同时扩充网站、邮件、电子邮箱、APP、微信公众号等举报渠道,也可统筹利用当地公共服务信息平台,方便举报人举报。

第六条 举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报,也可以同时通过多种渠道进行举报。

举报人可以直接向统筹地区医疗保障部门进行举报,也可以向上级医疗保障部门进行举报。

第七条 举报人可实名举报,也可匿名举报。

本实施细则所称的实名举报,是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。本实施细则所称的匿名举报,是指举报人不提供其真实身份的举报行为。

第八条 统筹地区医疗保障部门对欺诈骗保行为举报不得推诿拒绝,对属于本部门职责范围内的线索,应当详细记录举报相关情况,及时调查处理;对不属于本部门职责范围内的举报,如举报人为实名举报,可告知其向相关职能部门进行举报。

第九条 统筹地区医疗保障部门设立举报奖励资金,举报奖励资金纳入同级政府预算,接受财政、审计等部门的监督检查。

 

第二章 奖励范围

 

第十条 以下情形为本实施细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为:

(一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;

2.为参保人员提供虚假发票的;

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

6.挂名住院的;

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

(二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

5.定点零售药店及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

(三)涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

3.非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

(四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

2.违反规定支付医疗保障费用的;

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

(五)其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

第十一条 举报奖励应当同时符合下列条件:

(一)举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失;

(二)举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门或审计部门掌握;

(三)举报人选择愿意得到举报奖励。

第十二条 举报奖励原则上限于实名举报。匿名举报人希望获得举报奖励的,应当在举报的同时提供其他能够辨别其身份的信息和有效联系方式,使医疗保障部门事后能够确认其身份,兑现举报奖励。

第十三条 有下列情形之一的,不属于本实施细则奖励范围:

(一)医疗保障等行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的举报;

(二)举报人涉嫌主动参与欺诈骗保行为的;

(三)匿名举报且未提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式,使医疗保障部门事后无法确认其身份的;

(四)没有明确的被举报对象和具体事实及线索,或者举报内容含糊不清、缺乏事实根据的;

(五)违法单位和个人在被举报前已向医疗保障部门或司法机关报告其违法行为的;

(六)提供的主要事实、证据事先已被医疗保障部门掌握的;

(七)从国家机关、经办机构及其工作人员处获取违法行为信息举报的;

(八)其他不符合法律、法规规定的奖励情形。

 

第三章 奖励标准

 

第十四条 举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。

各统筹地区医疗保障部门对符合条件的举报人,按查实欺诈骗取医疗保障基金金额的3%予以奖励,每起案件的奖励金额最高不超过10万元,不足300元的给予300元奖励。

欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额,但举报内容属实的,给予200元奖励。

第十五条 举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的,将相应奖励标准提高1个百分点,奖励金额最高不超过10万元。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员,并提供可靠线索的,将相应奖励标准提高1个百分点,奖励金额最高不超过10万元。

举报人身份的确认,由承办的医疗保障部门根据举报人提供的劳动合同、社会保险缴纳凭证、工作证等证据确定。

第十六条 同一案件由两人及以上举报人分别以同一线索举报的,奖励第一时间举报人;联名举报同一案件的,按一个举报人奖励,奖金由举报人协商分配;对同一举报人提起的两个或者两个以上有包含关系的举报事项,相同内容部分不重复奖励。

第十七条 最终认定的事实与举报事项不一致的,不予以奖励;最终认定的违规事实与举报事项部分一致的,只计算相一致部分的奖励金额;除举报事项外,还认定其他违规事实的,其他违规事实部分不计算奖励金额。

 

第四章 奖励程序

 

第十八条 各级医疗保障部门对符合受理范围的举报案件,应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

对不属于受理范围的实名举报案件,应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见,并说明原因。

第十九条 对属于受理范围的举报案件,医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的,经单位负责人批准后,可以延长至3个月内办结。特别重大案件,经单位集体研究后,可以适当延长,但原则上不超过6个月。

第二十条 负责作出最终处理决定的统筹地区医疗保障部门在举报案件查结后,应当在15个工作日内对符合本实施细则奖励条件的启动奖励程序,对举报事实、奖励对象、奖励条件和奖励金额等进行认定,填写《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励审批表》(附件1),并按照权限和程序履行审定手续。

第二十一条 统筹地区医疗保障部门应当在审定同意给予举报奖励后的7个工作日内制作《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励通知书》,通过邮寄或电子邮件、短信、微信等形式告知举报人奖励事宜。告知日期分别以通知书发出的邮戳或电子邮件、短信、微信发出日期为准。举报人提供的联系方式无效的,视为自动放弃。

第二十二条 举报人应当在接到举报奖励通知之日起15个工作日内,持本人居民身份证或其他有效身份证明领取奖金。举报人直接领取奖金不便或有困难需要委托他人代领的,受托人需同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。

举报人无正当理由逾期未领取奖金的,视为放弃奖励。

第二十三条 医疗保障部门发放奖励资金时,应由2名以上工作人员负责资金发放,并按规定履行财务手续。

第二十四条 奖励资金的支付按照国库集中支付制度有关规定执行,原则上应当采用非现金方式支付。统筹地区医疗保障部门应开辟便捷的兑付渠道,便于举报人领取举报奖金。

第二十五条 举报人对奖励金额有异议的,可在收到举报奖励通知书之日起10个工作日内,向实施举报奖励的医疗保障部门提出复核请求。

 

第五章 监督管理

 

第二十六条 各统筹地区医疗保障部门应当建立举报奖励档案,包括举报记录、核查处理情况、奖励审批表、奖励通知书、奖励领取凭证等,并做好汇总统计工作。

第二十七条 医疗保障部门支付举报奖金时,应当按程序严格审核,防止骗取冒领。

第二十八条 各级医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益,不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的,按相关规定处理。对举报人的宣传报道,须征得举报人的同意。

第二十九条 各级医疗保障部门工作人员在实施举报奖励过程中有下列情形的,视情节轻重给予行政处分;构成犯罪的,移送司法机关依法追究刑事责任:

(一)伪造或者教唆、伙同他人伪造举报材料,冒领举报奖金的;

(二)未经举报人同意,泄露举报人相关信息的;

(三)贪污、挪用、私分、截留奖励资金的;

(四)其他应当依法承担法律责任的行为。

第三十条 举报人应当对举报行为负责。举报人故意捏造事实诬告他人,或者弄虚作假骗取奖励的,依法追究其法律责任。

第三十一条 本实施细则由黑龙江省医疗保障局、黑龙江省财政厅负责解释,自2019年5月1日起施行。