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守护好百姓的“救命钱”
发布时间:2019-12-24  

医保基金是老百姓的“看病钱”、“救命钱”,必须管住、用好。

截至目前,全省医疗保障部门已检查全省定点医药机构23395家、处理5158家,拒付、追回或组织退回违规医疗保障基金1.53亿元,暂停定点医药机构服务协议892家,解除定点医药机构服务协议112家,行政处罚51家,移送司法机关6家……力度空前。

维护医保基金安全是一盘大棋

“医疗保障基金不能成为新的‘唐僧肉’。”医疗保障局作为监管部门,责无旁贷。同时,也需要定点医疗机构、参保者、第三方机构等社会力量的共同努力。

省医疗保障局成立以来,一直把加强基金监管作为首要任务,组织指导全省强化基金监管手段,持续保持打击欺诈骗保高压态势。通过现场检查、飞行检查与交叉检查、线上智能监控、引入第三方参与监管和监督医疗机构自查自纠相结合手段,将医疗保障基金使用的安全网越织越密。

哈尔滨、海伦等地聘请第三方协议监管检查定点医疗机构的违规行为,取得了积极效果。

建立省级医疗保障基金监管联席会议制度,成员单位由医疗保障、卫生健康、公安、市场监管、财政、审计、药监、税务等部门和单位组成。省医疗保障局为牵头部门。

动员一切可以动员的力量,以高度的政治责任感和使命感守护群众的“救命钱”。这盘大棋,棋眼是人民的利益。

守好“救命钱”需要监管与自律共同发力

今年10月至今,省医疗保障局连续5次召开由医院主管副院长、医保科科长参加的医保基金监管座谈会,调研、恳谈、交换意见。对参会者触动很大,这样的会过去没有过,这么密集,更是空前。

近日,省医疗保障局又召集10余家医院的“大院长”座谈。“医疗保障局是医疗保障政策的制定者,医疗机构既是政策制定参与者也是执行者,广大参保群众是受益者,维护好基金安全是我们共同的责任”“医疗保障局和医院的共同目标还是把医保基金更好地用之于民,更多地惠及百姓。”在这场“面对面”的交流与沟通中,医疗机构主要负责人纷纷表态,希望在这场共同维护基金安全的战役中加强行业自律,破解更深层次的难题。

省医疗保障局主要负责人表示,医疗保障部门与医疗机构绝不是简单的监管和被监管的关系,而是需要更好通过交流,创新方式,形成合力,探索如何管住用好医保基金,破解存在的难题方法与途径。

医疗保障部门要始终坚持底线思维,切实维护好基金安全,防范风险隐患,确保医疗保障基金平稳运行。医疗机构要强化内部管理,严格执行行业诊疗规范,合理控制医疗费用。

在省医疗保障局办公室,记者看到了一份厚厚的医疗保险定点医药机构医药服务协议范本,是今年我省在全国率先制定印发的《医疗保险定点医药机构医药服务协议范本(2019版)》。通过协议方式对定点医药机构和医疗保障经办部门明确了权利和义务。内容涵盖了诊疗服务、药品和诊疗项目、医疗费用结算、医疗服务管理、信息系统等涉及百姓就医的方方面面,指导各地加强医疗保险医药服务协议管理,进一步规范了定点医药机构服务行为。

这个协议就是一条保障医保参保人员合法权益、维护医保基金安全、促进医疗保障制度可持续运行的重要红线,也是任何人都不能突破的道德底线。

最终还是让参保群众获得更多实惠

管住用好医保基金,需要不断探索新模式,提高基金使用效率,最大程度地发挥应有作用,保障广大参保群众的健康,同时也保障我省医疗机构健康发展。

今年,我省着力推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,从“按项目付费”逐步向“按病种付费”的医保支付方式转变。以前按项目付费就是医保部门根据医疗机构所做的检查、治疗、护理等项目发生的数量,向医疗机构支付相应的费用。医疗机构为了扩大收入,过度检查、过度医疗情况较为严重。而按病种付费则是从临床诊疗规范和路径出发,根据每种疾病的诊疗需求,科学合理地设计不同疾病的支付标准。这样既能保障患者治疗科学性,又合理地使用了医保基金,更提高了医疗服务质量。目前,我省齐齐哈尔市按病种付费数达到了1080种,为全国单病种付费的典型。省直医疗保障按病种分值(点数法)结算改革试点也在稳步推进,哈尔滨市确定为国家按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点城市,牡丹江为省DRG试点城市,已启动改革试点工作,这一国际上公认的目前最科学的付费方式,未来将会成为医保付费的最主要的方式。

另外,为了缓解我省医疗机构垫资的问题,还在全省范围内开展医保基金预付费方式。对按照协议约定服务参保群众、诚信经营好的定点医疗机构,提前预付部分医保资金,既激发了定点医疗机构努力提高服务参保群众能力水平的动力,又减轻了定点医疗机构的资金压力。

通过多措并举,在支持我省医疗机构良好发展的同时,营造了全社会共同关注、共同守护好百姓的“救命钱”的良好氛围。