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提升医保管理能力 推动医保患三方共赢——哈尔滨市医保DRG付费改革国家试点取得阶段成效
发布时间:2020-04-20  

哈尔滨市作为我省唯一按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点城市,在省医疗保障部门的有力指导下,因地制宜、多措并举,有序推进各项工作。在国家医保局组织的对30个DRG付费国家试点城市2019年度进展情况监测评估中进入第一梯队,被评为进度优秀。在被评为进度优秀的16个城市中,有6个已经在2018年以前启动了相关工作,哈尔滨市DRG试点工作起步晚、效率高,实现了弯道超车。

哈尔滨市贯彻落实国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)和国家医保局《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》精神,成立了以分管市领导为组长的工作领导小组,统筹市卫健、财政等部门协同推进哈尔滨市DRG付费国家试点工作,为建立适合哈尔滨市的医疗服务体系和医保付费体系、进一步提升医保付费制度的科学性及合理性、深化医保支付方式改革,提供了坚实的组织保障。

在启动DRG之初,哈尔滨市医保局反复深入调研,局主要领导带队赴深圳、沈阳、北京、铜川等地,汲取先进做法,对DRG付费方式有了更深刻的认识,为探索适合我市的改革路径提供了思路借鉴。改革启动后,选取具有代表性的哈尔滨医科大学附属第一医院、附属第二医院等17家医院,按照展开床位计算,试点单位约占哈尔滨市全部医疗资源的50%。

工作推进中,制定《哈尔滨市按疾病诊断相关分组(DRG)付费工作方案》,逐层压实责任,各专业小组紧盯任务目标,倒排工期,挂图作战,建立了日报、周报制度。目前已完成第三轮分组报告和第二轮基金测算报告,制定了第一版权重费率表,正积极推进DRG结算数据相关对接与研讨工作。

哈尔滨市医保局积极探索借助第三方力量推进医保支付方式改革。通过充分论证、多方比较,选定了第三方合作机构,利用其在大数据分析、人工智能、保险精算等方面的优势,实现优势互补、合作创新,特别是提供了免费的人力和智力支持,协助开展DRG付费国家试点工作。

按照国家医保局发布的CHS—DRG分组规则,严格执行相关技术规范,逐渐完善了哈尔滨市本地化的DRG分组器。通过开展多伦专业系统,本地化的一批业务骨干和专家团队已经逐渐形成。通过反复模拟论证历史数据和基金结余情况,近期将确定适合哈尔滨市的DRG付费方案,实现DRG分组病种基本全覆盖,同步调整原有的大病据实结算政策、单病种付费政策。

哈尔滨市医保局将进一步加强部门间沟通协调,严格对照试点实施方案的时间节点,细化工作流程,加快医保疾病诊断、手术操作分类和代码等各项业务编码及医保结算清单应用;加快推进模拟运行,加速城乡居民医保结算系统与DRG付费数据采集平台对接,推进实现医疗费用和医疗质量“双控制”,有效解决医保支付管理发展不平衡、不充分的问题,推动医、保、患三方共赢,增进人民群众健康福祉。