一、事项名称

    医疗机构申请定点协议管理

    二、服务对象

    依法经卫健部门批准取得执业资格的医疗机构

    三、办理方式

    现场办理：黑龙江省医疗保障服务中心三楼大厅窗口（哈尔滨市香坊区中山路68号）。

    四、办理流程

    依法经卫健部门批准取得执业资格的医疗机构现场向医保经办机构提出定点申请。

    五、申请材料

    1.《黑龙江省医疗机构申请定点协议管理申请表》（一份），如办理变更业务，需报送《黑龙江省医疗保障定点医药机构变更申请表》；

    2.医疗机构执业许可证正副本、中医诊所备案证或军队为民服务许可证照的复印件；

    3.营业执照正副本或事业单位法人证书、民办非企业单位登记证书的复印件，解放军、武装警察部队所属医疗机构需提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》或中国人民解放军出具的相关批准资料等主体资质复印件；

    4.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

    5.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

    6.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

    7.医疗机构诚信承诺书；

    8.医疗机构综合评估表；

    9.与哈尔滨市医保签订的医疗机构管理协议复印件（首页和双方盖公章页）。

    注：所有资料需加盖申报单位公章，按顺序号排列，汇总后装订成册。

    六、办理时限

    不超过3个月。

    七、办理进度查询

    查询业务是否已受理、业务办理中、业务已办结等业务办理进度情况。查询电话：0451-87130301。

    八、监督电话

    0451-12393。

附件1.医疗机构申请相关附件.doc