省医保局做客直播间现场回应参保群众关切

10月23日7:30，省医疗保障局做客黑龙江省交通广播《直通998》栏目，解读《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》，现场回答听众来电咨询。以下为部分文字实录。

主持人：近期，省医保局出台《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》，《实施意见》具体有哪些内容？对参保人有什么影响？今天我们邀请到黑龙江省医保局规划财务和政策法规处三级调研员关安国，黑龙江省医保中心三级调研员赵清昱，黑龙江省医保中心信息部部长林海，黑龙江省医保局待遇保障处三级主任科员米丽媛，他们来给大家讲一讲《实施意见》的相关内容。

主持人：首先，我们请省医保局给大家简单介绍一下《实施意见》出台的背景

省医保局：全民参保是整个医保的基础和基石。党中央、国务院和省委、省政府高度重视医保参保工作，党的二十大、党的二十届三中全会以及我省省委十三届四次全会、六次全会、省政府工作报告等都作出部署，党的十八大以来，基本医保参保参保质量持续提升，参保结构更加优化。其中，居民医保以个人缴费和政府补助共同作为筹资来源，覆盖1800余万人，成为解决非从业居民病有所医的坚实保障。在制度运行过程中，我们发现还存在一些问题，比如，居民常住地参保还不顺畅，居民医保筹资机制还不够完善，参保群众连续参保还缺乏激励，中断参保也缺乏制约，基层工作人员难以掌握未参保人员的准确数据，一些群众对基本医保的共济性质、保障功能、优势好处、疾病风险等情况还缺乏必要的了解等等。为了巩固基本医保全民参保成果，有效解决参保工作中的堵点问题，按照《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，我省出台了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》。在全面承接国家文件部署的基础上，结合实际，细化政策标准，明确了强化常住地参保、健全激励约束、完善筹资政策、健全精准扩面、强化宣传动员、强化部门联动、保障资金支持等机制，以积极应对人口老龄化、就业形式多样化，更好适应人口流动和参保需求变化，维护群众依法参保权益，更好解决群众看病就医的后顾之忧。

《实施意见》落地执行后，参保人可以享有“放、扩、提、奖、便”等红利。“放”是指进一步放宽放开参保的户籍限制，方便中小学生、学龄前儿童在常住地参保，灵活就业人员、新就业形态人员等在就业地参保。“扩”是指扩大职工医保个人账户共济范围，可用于支付参保人员近亲属参加居民医保、长期护理保险的个人缴费及已参保的近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用。“提”是指巩固住院待遇水平，稳步提升基本医保门诊保障水平。有条件的地区可将居民医保年度新增筹资的一定比例用于加强门诊保障。“奖”就是指建立居民医保连续参保和基金零报销的奖励机制，连续参保4年以上和当年没有享受报销的参保群众，次年提高大病保险的封顶线。“便”就是指更加方便参保人员就近享受医疗服务，推动更多村卫生室纳入基本医保定点，并直接结算，推动集采药品更多在基层落地，把集采红利更多释放给基层。

通过上述机制，形成3方面导向：引导依法参保，落实公民依法参加基本医保的权利和义务，引导公民增强自身健康第一责任人意识和主动参保意识；鼓励连续参保，调动居民连续参保积极性；强化有感参保，提升医保服务便捷性、可及性和定点医药机构服务规范性，不断提高参保群众满意度和获得感。

主持人：《实施意见》具体有哪些内容？

省医保局：《实施意见》共有十条主要内容。一是完善参保政策。全面放开放宽在常住地、就业地参加基本医保的户籍限制，进一步优化学龄前儿童、大中小学生、灵活就业人员、农民工、新就业形态人员等群体的参保政策。二是完善筹资和待遇政策。稳步推进完善居民医保筹资政策，按规定落实好困难群体资助参保、领取失业保险金人员参加职工医保等政策，扩大职工医保个人账户适用范围。巩固住院待遇水平，稳步提升门诊保障水平，引导群众在基层就医。三是建立连续参保激励和断保约束机制。对居民医保连续参保群众和基金零报销人员分别提高大病保险最高支付限额，每次提高限额均不低于1000元。未在居民医保集中参保期内参保或中断缴费人员再参保的设立待遇等待期。四是健全动员机制。建立健全省、市、县、乡、村五级参保动员机制，落实属地和行业责任。五是强化宣传引导。健全集中宣传与常态化宣传相结合的宣传引导机制，广泛发动各单位开展宣传动员，创新形式，丰富载体，营造良好参保氛围。六是建立参保数据库。建立全省全民参保数据库，实行“一人一档”管理，推进精准参保扩面。持续做好重复参保治理，优化新增参保登记，提升参保质量。七是加强信息共享。依托大数据、政务服务数据平台推进信息共享，各有关部门协同推动参保扩面工作。八是大力提升服务能力。落实“出生一件事”集成化办理。丰富参保缴费方式，为参保群众提供线上线下多样化、便捷化的参保缴费等服务。进一步健全医保经办服务网络，打造“15分钟医保便民服务圈”。九是切实改善就医体验。加强定点医药机构管理，增强医药服务可及性。提高村卫生室医保定点覆盖率，实行实时结算，方便农村居民就近看病就医。加强定点医药机构和医保基金使用常态化监管，加大对欺诈骗保等违法违规行为的整治力度。大力推动医保码（医保电子凭证）、社会保障卡（含电子社保卡）、移动支付等数字化医保服务应用。十是强化部门联动。进一步明确政府相关部门在参保工作中的职责，强化工作联动，协同做好参保工作。

主持人：（网友留言）《实施意见》对困难人员有什么帮扶政策吗？

省医保局：《实施意见》明确，“对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口等困难群众参保按有关规定给予分类资助”。目前，我省对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童参加居民医保的个人缴费部分实行全额资助，也就是“免缴费”；对最低生活保障对象、返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口参加居民医保的个人缴费部分实行定额资助，也就是“部分缴费”，具体标准由各地自定，大家可拨打12393热线咨询。

主持人：（网友留言）《实施意见》对居民连续参保有什么激励吗？

省医保局：《实施意见》设立了参保激励机制和约束机制。

激励机制方面，对连续参加居民医保4年以上的人员，提高大病保险最高支付限额，每多参保一年，提高1次。对当年基金零报销（也就是今年未生病，未使用医保报销）的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额。2项奖励可以叠加享受，每次提高幅度是原最高支付限额的1%，累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原最高支付限额的20%。

约束机制方面，一是对居民医保中断参保的人员，每多断保1年，降低1次大病保险最高支付限额，每次降低幅度是原最高支付限额的1%，累计降低总额不超过所在统筹地区大病保险原最高支付限额的20%。二是除新生儿、医疗救助资助参保对象、当年退出现役军人及其随军未就业配偶等特殊群体外，对没有在集中缴费期参保或者中断参保的人员设立待遇等待期。其中，没有在集中缴费期参保的，设立3个月的固定等待期，这是延续以往的政策规定。从2025年开始，每多断保1年，在固定等待期基础上增加1个月变动等待期。参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。

设置约束机制是维护所有参保人权益的必要措施，防止选择性参保行为。即不生病，不参保，一生病，就参保，希望看病就医得到保障。我们不鼓励选择性参保的行为，这对其他大部分连续参保的群众来说是极不公平的。因此，着眼制度长期可持续考虑，需要对断缴人员和未按时参保群众设定待遇等待期。另外，在等待期里发生的医疗费用，医保将不予报销。

【热线1】吴女士：我家是农村的，现在医保一年要交三、四百元，以前一直给老人交，自己身体还行，手里宽裕就给自己交，不宽裕就不交了，这个政策对我有什么影响?

省医保局：还是有一定影响的。首先，连续参加基本医保是防范家庭经济风险的一项基本保障。俗话说，“人吃五谷杂粮，难免会生病”，疾病风险具有不确定性，根据我们统计情况，2023年全省居民医保的住院率达到21.9%，住院人员从年轻人到老年人都有分布，所以疾病的风险具有很大的不确定性，只有连续参保才能在患病时及时获得保障，防止对家庭生活造成严重影响。

第二，实施意见设立了激励机制，连续参保4年以上后，每多参保1年，大病保险最高支付限额就提高1%；还有当年没有使用医保基金，也可以提高1%。

第三，实施意见设立了约束机制，对断保的人员，再参保时享受医保待遇有约束，一方面是降低大病保险最高支付限额，每多断保1年，降低1%，累计不超过20%。另一方面，以3个月为基础设立待遇等待期，每多断保1年，增加1个月。就是说，断保后再参保也不能马上享受待遇。虽然，可以通过缴费来修复等待期，但断保4年内的，等待期至少要3个月，4年以上的至少要6个月。

所以，一定要把参加基本医保放在家庭支出的优先位置，这个更重要，一旦没参保发生疾病，导致的风险很可能摧毁一个家庭。

【热线2】张先生：我家是辽宁的，孩子今年考上了黑龙江的大学，看到黑龙江出了这个政策，想问一下，孩子应该在哪里参加医保？怎么办理？

省医保局：在我省上学的大学生应该参加我省居民基本医保，特别是这些年轻人，应该连续参保，避免将来毕业后医保待遇受到影响。《实施意见》明确，全面放开在常住地、就业地参加基本医保的户籍限制，外省户籍可以在黑龙江省参加医保。特别是大学生，应该在学校所在地参保，就是我们说的政策规定学生应在学籍地参保。同时，还有几方面的优越性，一是方便直接享受到学校所在地的医保服务和医疗服务，二是黑龙江省支持学籍地、户籍地就医。就是为大学生办理异地就医备案，像这个同学，如果在辽宁的医院就医，也可以使用医保码或者社会保障卡直接结算医疗费用，保障大学生节假日期间在户籍地的医疗需求。这里说一下异地就医备案，大学生我们是自动开通户籍地就医功能的。如果是其他参保人员，异地就医备案可以通过国家医保服务平台手机App、“龙江医保”微信公众号办理。三是在学籍地参保，可以在学校直接就办理，更加方便。当然，如果最近已经在辽宁交过2025年医保费了，可先先享受辽宁的医保待遇，明年再在学校参保，避免重复交费。在户籍地，像这位同学在辽宁参保的记录合并计入到连续参保年数。

在具体办理方面，预参加2025年居民医保，个人缴费400元，可以在学校办理，由医保部门和学校统一组织。需要注意的是，要在集中参保缴费期办完，我们集中缴费期到今年的12月31日，注意及时办理。

【热线3】王女士：我现在没有稳定工作，应该怎么参保？前两年也没交，有没有什么影响？

省医保局：如果您还没有建立稳定劳动关系，准备再就业的话，建议您参加职工基本医保。参加职工基本医保虽然缴费相对高一些，但是有几方面的优点：首先，职工医保的保障水平高于居民医保，这个是与缴费标准相对应的，从统计数据看，住院报销比例比居民医保高10多个百分点。门诊保障水平也高得多。第二，职工基本医保设立缴费年限，达到法定退休年龄并且达到缴费年限后，就不用再缴纳基本医保费了，可以一直享受医保待遇。无论是有稳定工作单位缴的年限，还是没有稳定工作时个人参保的年限，都是合并计算的。而居民医保则是按年参保缴费、按年享受待遇。对于原来参加职工基本医保连续2年以上（含），中断后居民医保间切换参保关系且中断缴费3个月（含）以内参保缴费的，可按转入地规定办理基本医保费补缴手续，补缴后不设待遇等待期，确保参保人员待遇无缝衔接。

实施意见对中断参保再参保的约束，从2025年开始实施。之前没有参保，现在无论参加职工医保还是居民医保，都没有影响。职工医保参保缴费后就可以享受待遇。居民医保在12月31日前参保缴费，从1月1日开始享受待遇。但是断保后，如果2026年参保，就会有断保1年的约束，断保时间越长，降低大病保险最高支付限额、待遇等待期这两个约束累加得就越多。对于原来参加职工医保，中断后参加居民医保的情况，中断时间在3个月内的，可按定办理补缴，补缴后不设待遇等待期。目前，参保缴费办理方式很方便，线上线下都可以，建议您尽快参保。如果在办理上遇到问题，可以咨询（参保地区号+）12393.

主持人：《实施意见》在居民参保缴费方面提出了哪些便民措施呢？

省医保局：一是优化新生儿参保措施。此前，我省已出台了针对新生儿参加居民医保的倾斜政策，即出生90天内的新生儿参加居民医保不设待遇等待期，仅缴纳当年居民医保费的个人部分，并从出生之日起享受待遇。按照《实施意见》要求，将推进落实“出生一件事”集成化办理，即出生医学证明、户口登记、医保参保、社会保障卡申领等在线一站式办理。

二是优化城乡居民参保缴费措施。丰富参保缴费方式，推进参保缴费线上“一窗通办”、线下“一厅联办”，拓展个人缴费及医保权益给付查询渠道，为参保人员提供线上线下多样化、便捷化的参保缴费等服务，还有“职工医保个人账户共济用于近亲属参加居民医保的个人缴费”功能，非常方便。

三是进一步健全医保经办服务网络。健全省、市、县、乡（街道）、村（社区）五级经办服务体系，依托医保服务站等渠道，发挥商业银行、商业保险机构等网点作用，延伸缴费、查询、宣传等服务，打造“15分钟医保便民服务圈”，方便群众就近办理医保业务。

主持人：《实施意见》对改善参保人就医体验、提高参保人获得感有什么措施吗？

省医保局：一是健全医疗卫生服务体系。现在三级医疗机构服务网络总体上比较健全，重点在提升基层服务能力。下一步，要将自愿申请且符合条件的村卫生室及时纳入医保结算范围，同时推动村卫生室合理配备药品，让群众在家门口就方便地就医购药。

二是加强定点医药机构管理，合理控制医疗费用增速，减轻群众看病就医负担。加大力度打击欺诈骗保，帮群众管好、用好医保基金，让医保基金真正用于群众看病买药。

主持人：最后请给我们介绍一下《实施意见》对参保宣传作出哪些部署。

省医保局：根据《实施意见》，我省采取集中宣传与常态化宣传相结合的宣传引导机制，每年9月在全省统一开展基本医保全民参保集中宣传活动，广泛发动各级医保部门、经办服务机构、医保服务站、定点医药机构、相关政府部门及企事业单位、社区（村屯）等开展宣传动员，创新宣传形式，丰富宣传载体，扩大宣传受众面，引导公民增强依法维护参保权利、履行参保义务的意识，调动各类人群及时参保、连续参保的积极性。此外，在平时加强常态化解读政策法规、告知办事流程，传播获益案例，注重运用公益短信加强参保缴费提醒。