鸡西市医保局关于违法违规使用医疗保障基金举报奖励的公告

为了鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，根据《黑龙江省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》规定，现将有关事项公告如下：

一、举报范围

1.定点医疗机构及其工作人员有以下行为：

（1）分解住院、挂床住院；

（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（5）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；

（6）虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金。

2.定点零售药店及其工作人员有以下行为：

（1）盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品；

（2）为非定点医药机构提供刷卡记账服务；

（3）串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出。

3.参保人员有以下行为：

（1）伪造虚假票据报销、冒名就医、使用他人医疗保障凭证等套取医保基金；

（2）重复享受医疗保障待遇；

（3）利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

4.医疗保障经办机构及其工作人员有以下行为：

（1）通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金；

（2）为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续；

（3）违反规定支付医疗保障费用。

二、奖励标准

医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励。奖励金额按照案件查实违规使用医保基金2%给予奖励，奖励金额最高不超过20万元，最低不少于200元。

三、举报方式

电话举报：0467-12393

来访、信函举报：鸡西市鸡冠区永昌路152号鸡西市医疗保险服务中心稽核科408室

四、奖励条件

奖励举报人须同时符合下列条件：

1.有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

2.举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

3.举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；

4.举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等。

五、其他事项

1.举报人原则上实行实名举报，举报人应对举报内容的真实性负责，不得捏造、歪曲事实，不得诬告、陷害他人。举报人要提供真实具体的举报线索、相关票据或照片、音频、视频等资料。对借举报之名故意捏造事实诬告他人或者进行不正当竞争的，依法追究法律责任。

2.鼓励行业内专家和知情人士积极举报，鼓励广大群众积极举报定点医药机构违法违规使用医保基金行为，包括医保门诊处方管理中的违规行为。促进内部人监督、同行业监督、群众监督、舆论监督和行政监督共同发挥作用，营造风清气正的行业生态。

3.医务人员和药店工作人员要加强自我保护，工作中注意留存本人所在医药机构欺诈骗保证据。该记录的一定要记录、该拍照的一定要拍照、该录音的一定要记录、该备份的一定要备份，他人指令或要求销毁证据时一定要妥善安全保存相关证据，并尽快主动携证据向医保部门举报。

4.医疗保障部门将严格为举报人保密，不得泄露举报人相关信息。

特此公告。

鸡西市医疗保障局

2024年10月17日