黑龙江省医疗保障局2023年第二期曝光典型案例（13例）

一、哈尔滨七彩康复医院违法违规使用医保基金案

哈尔滨市医疗保障服务中心2023年3月现场稽核检查发现，哈尔滨七彩康复医院2022年9月至2023年3月期间存在挂床住院、超范围执业、伪造医疗文书等行为，涉及违规使用医保基金1495949.64元。哈尔滨市医疗保障服务中心依据《哈尔滨市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》《定点医疗机构服务质量考核评分标准》《哈尔滨基本医疗保险定点医疗机构服务医师管理暂行办法》的相关规定，对哈尔滨七彩康复医院做出以下处理：1.追回违规医保基金，城镇职工医保统筹基金982727.36元、公务员补助13919.63元、城乡居民医保统筹基金497815.85元、医疗救助基金1486.80元；2.将该院违规行为向同级医疗保障行政部门移送；3.扣除城镇职工全部考核分数1000分，城乡居民全部考核分数1000分；4.扣除医保医师肖某月4分，医保医师项某11分（暂停医保医师服务资格1年），医保医师张某强10分（暂停医保医师服务资格1年）；5.解除该院医保服务协议。

二、讷河市博爱医院违法违规使用医保基金案

齐齐哈尔市医疗保障局2023年3月在专项检查中发现，讷河市博爱医院2020年1月至2022年6月期间存在分解收费、超标准收费、串项收费、过度检查等行为，涉及违规使用医保基金1259061.56元。讷河市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的相关规定，做出以下处理：1.追回违规使用的医保基金1259061.56元；2.责令其改正违法违规行为；3.处造成损失医保基金1.5倍的罚款1888592.34元。

三、绥芬河市民生医药有限公司违法违规使用医保基金案

绥芬河市医疗保障局2023年6月调查核查发现，绥芬河市民生医药有限公司2022年11月至2023年4月期间存在为慢性病患者提供购药服务时，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的行为，涉及违规使用医保基金22256.80元。绥芬河市医疗保障局依据《绥芬河市医疗保险定点零售药店服务协议》第三十六条的相关规定，做出以下处理：1.追回违规使用的医疗保障基金22256.80元；2.责令其限期改正违规行为。

四、富锦市鸿梅医药连锁有限公司鸿伟药店违法违规使用医保基金案

富锦市医疗保障局2023年3月调查核查发现，鸿梅医药连锁有限公司鸿伟药店2023年2月至3月期间存在为非定点零售药店提供结算费用的行为，涉及违规使用医保基金1201元。富锦市医疗保障局依据《佳木斯市医疗保障定点零售药店服务协议》第五十四条的相关规定，做出以下处理：1.追回违规使用的医保基金1201元；2.解除该药店医保服务协议。

五、大庆市大同区同信医院违法违规使用医保基金案

审计部门和大庆市医疗保障局2019年调查发现，2017年至2018年期间，大庆市大同区同信医院院长武某坤指使医院相关科室制作虚假住院病案骗取国家医保基金，共计48088.49元。2022年11月大庆市医疗保障局、大庆市医疗保险服务中心根据《中华人民共和国社会保险法》《大庆市医疗保险定点医疗机构服务协议》的相关规定，做出以下处理：1.追回违法违规使用的医保基金48088.49元；2.解除该院医保服务协议；3.移交司法机关依法处理。

六、鸡西市人民医院违法违规使用医保基金案

鸡西市医疗保障局2022年4月在日常检查中发现，鸡西市人民医院2021年10月13日至2022年4月27日期间存在分解住院、超医保限制用药、过度检查、超标准收费、串项项目、重复收费等行为。鸡西市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条相关规定，对鸡西市人民医院做出以下处理：1.追回违规使用的医保基金108676.57元；2.对2021年5月1日后造成的医保基金损失金额处以2倍罚款32193.48元；3.约谈其主要负责人，要求其限期整改违法违规问题；4.扣除年底协议考核分数。

七、双鸭山市双福血液透析有限公司违法违规使用医保基金案

省医保局2022年6月飞行检查发现，双鸭山市双福血液透析有限公司在2019年1月1日至2022年5月1日期间存在超医保支付范围用药等行为，涉及违规使用医保基金131422.43元。双鸭山市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《双鸭山市医疗保障定点医院服务协议》等相关规定，做出以下处理：1.拒付违规使用医保基金131422.43元；2.责令其限期整改违法违规行为。

八、伊春市第一医院违法违规使用医保基金案

伊春市医疗保障局2022年8月调查核查发现，伊春市第一医院2022年1月1日至2022年7月30日期间存在串项收费、超医保限制用药等行为，涉及违规使用医保基金76181.35元。伊春市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的相关规定，做出以下处理：1.追回违规使用的医保基金76181.35元；2.责令其限期整改违规行为；3.处造成医保基金损失金额1倍罚款44973.82元。

九、勃利县勃利镇卫生院违法违规使用医保基金案

勃利县医疗保障局2023年3月调查核查发现，勃利县勃利镇卫生院2019年1月1日至2022年6月30日期间存在超标准收费、无依据收费、串项收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等行为，涉及违规使用医保基金3298.04元。勃利县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的相关规定，做出以下处理：1.追回违规使用的医保基金3298.04元；2.责令其限期整改违规行为；3.处造成医保基金损失金额1倍罚款894.29元。

十、鹤岗市中医医院违法违规使用医保基金案

鹤岗市医疗保障局2022年10月专项整治检查发现，鹤岗市中医医院2020年1月1日至2022年5月1日期间存在串项收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保险基金结算等行为，涉及违规使用医保基金2410元。鹤岗市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的相关规定，做出以下处理：1.追回违规使用的医保基金2410元；2.处造成医保基金损失金额1倍罚款1566.13元。

十一、北安市圣康医药有限公司违法违规使用医保基金案

北安市医疗保险服务中心2023年5月12日稽核检查发现，北安市圣康医药有限公司2023年2月17日至2月18日期间存在留置参保人员社会保障卡、将不属于医疗保障基金支付范围的药费纳入医疗保障基金结算等行为，涉及违规使用医保基金2315元。北安市医疗保障局依据《北安市定点零售药店服务协议》第五十三条、第五十四条的相关规定，做出以下处理：1.追回该药店违规使用的医保基金2315元；2.解除医保服务协议；3.扣除相应考核分数。

十二、明水县中医医院违法违规使用医保基金案

明水县医疗保障局2023年5月通过智能监控系统发现，明水县中医医院2023年1至4月期间存在住院诊查费、护理费、床位费超住院天数、单次住院化验费超规定次数等行为，涉及违规使用医保基金1454.90元。明水县医保部门依据《明水县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》的相关规定，做出以下处理：1.拒付明水县中医医院违规使用的医保基金1454.90元；2.责令其限期整改违法违规问题。

十三、漠河市康富药业有限公司违法违规使用医保基金案

漠河市医疗保障局2023年3月调查核查发现，漠河市康富药业有限公司2023年1月至3月期间存在串换药品、协助他人虚假购药骗取医疗保障基金等行为，涉及违规使用医保基金2285.50元。漠河市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条，《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第四十条的相关规定，做出以下处理：1.追回违规使用医保基金2285.50元；2.处串换药品造成医保基金损失2倍罚款3571元；3.处协助他人虚假购药造成医保基金损失3.5倍罚款1750元。

黑龙江省医疗保障局

2023年6月27日