黑龙江省医疗保障局2023年第三期曝光典型案件（十三例）

黑龙江省医疗保障局本期选取13例违法违规使用医保基金的典型案例予以曝光，涉及过度检查、串换项目收费、超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违法违规行为。通过案例警示，能够督促单位及个人严格遵守医保相关法律及规章制度。医疗保障部门将锲而不舍严厉打击欺诈骗保等违法违规行为，增强医保基金监管力度，提高医保基金使用效率，维护医保基金安全，守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”。

一、五常市沙河子镇卫生院违法违规使用医保基金案

五常市医保局2023年7月通过对纪委通报的线索进行调查核查时发现，五常市沙河子镇卫生院2022年2月1日至2023年3月15日期间存在为患者办理虚假住院、虚假检查等违法违规行为，涉及医保基金21600元。五常市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，做出以下处理：1.追回违规使用的医保基金21600元；2.处造成医保基金损失金额3.5倍罚款75600万元。

二、梅里斯达斡尔族区人民医院违法违规使用医保基金案

经齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区医保局2023年6月调查核查发现，梅里斯达斡尔族区人民医院2021年5月1日到2023年3月31日期间存在过度检查等违法违规行为，涉及医保基金43851.55元。齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条等相关规定，做出以下处理：1.追回违规使用的医保基金43851.55元；2.责令其限期整改违规行为；3.处造成医保基金损失金额1倍罚款43851.55元。

三、牡丹江市西安区人本门诊部违法违规使用医保基金案

经牡丹江市医保局2023年6月调查核查发现，牡丹江市西安区人本门诊部2023年1月1日至2023年6月30日存在处方书写不规范、无门诊病历等违规行为，涉及医保基金4560元。牡丹江市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《牡丹江市医疗保险定点医疗机构服务协议》等相关规定，做出以下处理：1.约谈单位主要负责人，要求对以上问题限期整改；2.责令牡丹江市西安区人本门诊部退回违规使用的医保基金4560元。

四、佳木斯市易兴医院违法违规使用医保基金案

佳木斯市医保局2022年8月调查核查发现，佳木斯市易兴医院2021年5月1日至2022年4月30日期间存在超标准收费、超适应症用药等违法违规行为，涉及医保基金94274.19元。佳木斯市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条等相关规定，做出以下处理：1.追回违规使用的医保基金94274.19元；2.处造成医保基金损失金额1倍罚款94274.19元。

五、大庆康达血液透析中心有限公司违法违规使用医保基金案

经大庆市医保局2022年7月专项检查发现，大庆康达血液透析中心有限公司于2018年1月1日至2022年8月31日存在串换项目收费、超标准收费等违法违规行为，涉及医保基金316292.24元。大庆市医保局、大庆市医保服务中心依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《大庆市定点医疗机构医保服务协议》等相关规定，做出以下处理：1.追回违规使用的医保基金316292.24元；2.处《医疗保障基金使用监督管理条例》实施以来造成医保基金损失金额1.4倍罚款169666.70元；3.由医保经办机构根据医保服务协议对其作出相应扣分处理。

六、鸡东骨外肛肠医院违法违规使用医保基金案

经鸡东县医保局2023年2月7日调查核查发现，鸡东骨外肛肠医院2021年5月1日至2022年12月31日期间存在串换诊疗项目、重复收费等违法违规行为，涉及医保基金12912.62元。鸡东县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条等相关规定，做出以下处理：1.追回违规使用的医保基金12912.62元；2.责令其限期整改违规行为，并对其进行约谈；3.处造成医保基金损失金额1倍罚款12912.62元。

七、双鸭山市集贤德源康复医院违规使用医保基金案例

经双鸭山市医保局2023年4月在检查中发现，集贤德源康复医院2021年5月1日至2023年3月31日期间，存在串项收费、不合理收费、违法收费等违法违规行为，涉及医保基金540293.78元。双鸭山市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条等相关规定，做出以下处理：1.追回违规使用的医保基金540293.78元；2.责令其限期整改违规行为；3.处造成医保基金损失金额1倍罚款540293.78元。

八、伊春市中心医院违法违规使用医保基金案

经伊春市医保局2023年7月调查核实发现，伊春市中心医院2021年5月1日至2023年3月31日期间存在重复收费、串项收费、超标准收费、分解收费、过度检查等违法违规行为，涉及医保基金363295.71元。伊春市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条等相关规定，做出以下处理：1.追回违规使用的医保基金363295.71元；2.责令其限期整改违规行为；3.处造成医保基金损失金额1倍罚款363295.71元。

九、七台河市翔禾敬康堂医药有限公司违法违规使用医保基金案

经七台河市医保局2023年6月调查核实，七台河市翔禾敬康堂医药有限公司2021年5月1日至2023年3月31日存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违法违规行为，涉及医保基金15371.41元。七台河市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条等相关规定，做出以下处理：1.追回违规使用的医保基金15371.41元；2.责令其限期整改违规行为；3.处造成医保基金损失金额1.5倍罚款23057.12元。

十、鹤岗市九寿大药房零售连锁有限责任公司一分店违法违规使用医保基金案

经鹤岗市医疗保障局2023年9月调查核查发现，鹤岗市九寿大药房零售连锁有限责任公司一分店在2021年5月1日至2023年3月31日期间存在超量开药、超标准收费等违法违规行为，涉及医保基金22851.63元。鹤岗市医疗保障局、鹤岗市医疗保险服务中心依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《黑龙江省鹤岗市医疗保障定点零售药店服务协议》等相关规定，做出如下处理：1.追回违规使用的医保基金22851.63元；2.处造成医保基金损失金额1倍罚款22851.63元。

十一、嫩江市人民医院违法违规使用医保基金案

经黑河市飞行检查组2022年8月调查核查发现，嫩江市人民医院2019年1月1日至2022年5月1日期间存在超标准收费、重复收费、串换项目收费及过度诊疗、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违法违规行为，涉及医保基金1288262.80元。嫩江市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条等相关规定，做出以下处理：1.追回违规使用的医保基金1288262.80元；2.责令其限期整改违规行为；3.处《医疗保障基金使用监督管理条例》实施以来造成医保基金损失金额1倍罚款953799.84元。

十二、海伦伦河华康医院违法违规使用医保基金案

经海伦市医保局2023年8月调查核查发现，海伦伦河华康医院2023年8月9日存在低指征入院等违规行为，涉及医保基金22735.60元。海伦市医保局依据《绥化市医疗保障定点医疗机构服务协议》等相关规定，做出以下处理：1.暂停海伦伦河华康医院中医康复科室医保服务协议15天；2.不予支付违规使用的医保基金22735.60元；3.约谈海伦伦河华康医院负责人；4.责令其限期整改违规行为；5.全市通报批评。

十三、加格达奇区长虹门诊部违法违规使用医保基金案

经加格达奇区医保局2023年5月调查核查发现，长虹门诊部在2023年1月至2023年5月期间存在串换药品等违法违规行为，涉及医保基金2835.32元。加格达奇区医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条等相关规定，做出以下处理：1.追回违规使用的医保基金2835.32元；2.暂停加格达奇区长虹门诊部中医科6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务；3.处造成医保基金损失金额2倍罚款5670.64元。

黑龙江省医疗保障局

2023年10月23日