《黑龙江省医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》政策解读

一、出台背景

医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，维护医保基金安全是医疗保障制度可持续发展的重要保障。为依法依规及时处理有关举报投诉，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《黑龙江省医疗保障基金监督管理条例》等有关法律法规，结合我省工作实际，制定本办法。

二、政策依据

(一)《中华人民共和国社会保险法》第八十二条：任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。

(二)《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十五条：任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。

（三）《黑龙江省医疗保障基金监督管理条例》第五十条：任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。

县级以上人民政府医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。

三、主要内容和特点

本办法共分6章41条。第一章总则，主要明确办法的目的依据、适用范围、部门责任、原则机制、社会监督等。第二章举报线索与渠道，主要明确举报定义、举报线索分类与管理、举报渠道管理等。第三章举报受理，主要明确受理管理、受理规定、举报人义务、举报受理和告知、受理条件、不予受理范围、受理决定、不予受理决定、书面告知定义、立案等。第四章处置管理，主要明确禁止行为、信息保密、指定管辖和管辖转移、处置管理、办理时限、处置时限计算方式等。第五章其他规定，主要明确能力建设、法律责任、举报人责任、回避制度、奖励制度、档案管理、报告制度等。第六章附则，主要明确衔接条款、不适用范围、施行日期等。主要有以下五个特点。

(一)明确了适用范围。明确规定违法违规使用基本医疗保险(含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金的举报处理，适用本办法。

(二)明确了举报受理条件。举报线索同时符合下列条件的，医疗保障行政部门应当予以受理：一是涉嫌违法违规行为发生在本省行政区域内；二是属于医疗保障部门监管职责范围内；三是有明确的涉嫌违法违规行为主体；四是有具体的涉嫌违法违规事实、能够提供相应证据材料或线索；五是无本办法第十五条不予受理的情形。

（三）明确了不予受理范围。举报线索有下列情形之一的，医疗保障行政部门不予受理。一是已经受理或已办结的举报线索，举报人在处理期间再次举报，且举报内容无新的事实、证明材料的；二是已经或依法应当通过诉讼、仲裁、行政复议等法定途径予以解决的；三是已经或依法应当由其他国家机关处理的；四是匿名举报且无法提供证据材料的；五是被举报人主体灭失的；六是举报线索无具体被举报人及违法事项；七是其他依法不予受理的情形。

医疗保障行政部门在受理举报材料后，经核查发现存在第十五条所列情形之一的，可作出不予受理的决定，并书面告知举报人。

（四）明确了医疗保障行政部门及其工作人员受理、办理举报的禁止行为。医疗保障行政部门及其工作人员受理、办理举报时，应当遵守以下规定：一是不得私自摘抄、复制、扣押、销毁举报线索等材料；二是不得泄露举报人的姓名、单位、联系方式、住址等相关信息；三是不得向涉嫌违法违规的被举报对象泄露相关信息；四是不得向被调查单位和被调查人出示举报材料；五是不得对匿名的举报材料进行笔迹鉴定；六是不得将举报办理情况泄露给被举报人或者与办理举报工作无关的人员。七是不得打击报复举报人。

（五）另外，在国家举报处理办法基础上，对举报受理和告知程序、办理时限、指定管辖和管辖转移等其他的条款也进行了细化和补充。