《关于进一步加强医保门诊处方管理的通知》政策解读

一、政策背景

为切实有效守护医保基金安全，维护参保群众的切身利益，坚决严厉打击通过伪造、变造虚假处方等欺诈骗保行为，避免参保群众的合法权益受到侵害，依据《处方管理办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》（医保办函〔2024〕86号）等现有的医保、卫健政策，结合实际工作情况，出台此通知，旨在通过一系列措施规范医保门诊处方管理，加强处方流转全流程基金监管，提升外配处方规范化管理水平，确保医保基金的有效合理使用。

二、总体原则

（一）规范医保药品外配处方管理。贯彻落实国家医疗保障局办公室印发的《关于规范医保药品外配处方管理的通知》（医保办函〔2024〕86号）文件要求，全面加强医保药品处方流转全流程监管，规范定点医疗机构和定点零售药店医保药品处方外配管理，坚决打击通过虚假处方、超量开药等欺诈骗保行为。

（二）优化医保门诊处方服务水平。明确并压实医疗机构、医师和药师在处方管理中的责任，不断优化就医购药流程，使医疗保障服务更加优质、高效和便捷。

（三）建立健全医保处方外配与流转机制。积极构建顺畅、高效、完善的处方外配与流转机制，促进医疗机构与零售药店之间的紧密协作与衔接，形成医疗服务的强大合力。利用信息化和数字化技术手段，提升医疗保障服务便捷性和可及性。

（四）建立内部监督与外部监管相结合机制。强化建立定点医药机构医保处方内控机制，对医保处方管理进行质控评估。完善常态化监管机制，加强信息公开与广泛接受社会监督，建立全方位、无死角、多层次的监督管理体系，营造风清气正、诚信守法的环境。

三、主要内容

（一）加强定点医疗机构门诊处方管理。加强处方管理主体责任，按功能定位和诊疗需求相适应的原则配备药品，最大限度满足参保群众在医疗机构内用药需求，实现“应配尽配、有需必采”。聚焦解决门诊就医开方的实际需求，通过多种方式和途径来满足参保群众开具处方，理顺医保电子处方外配服务，最大程度提供参保群众就医便利。

（二）加强医保医师处方管理。医师须严格按照《处方管理办法》有关规定，遵循安全、有效、经济原则，开具准确、完整、合法的处方。实名制购药，禁止诱导、协助冒名或虚假就医购药，处方用药须与诊断、病情相符，对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规的，将严肃处理。

（三）加强医保药师调剂处方管理。定点医药机构药师应当按照操作规程调剂处方药品，认真检查处方的真实性、合法性、规范性，核准处方用药信息、有效期等以及参保人信息，对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，药师不得调剂，并及时向当地医保部门反映存疑外配处方线索。

（四）加强定点零售药店外配处方管理。定点零售药店通过医保电子处方中心下载定点医疗机构电子处方，按处方进行调剂，并按照外配处方的医保待遇类别进行结算。原则上，凭本统筹地区定点医疗机构外配处方销售的药品，符合规定的可以纳入医保统筹基金支付范围，暂不接受本统筹地区以外的医疗机构外配处方。

（五）加强医保经办审核管理。加强定点医药机构协议管理，对定点医药机构进行事前提醒、审核、核查和监督检查，利用智能监管子系统全面审核定点医药机构申报的费用，实现医保基金支付智能审核全覆盖。对定点医药机构完成结算后的费用进行核查和监督，对发现的违法违规费用予以追回。

（六）加强信息管理和信息化建设。定点医药机构要全流程记录药品的进销存以及追溯码等信息，相关数据信息全量实时上传至医疗保障信息平台，上传信息应真实、准确、完整，不得篡改作假、虚报数据或串项上传骗取医保基金；2024年底前，定点医药机构应实现具备电子处方流转条件，自2025年1月1日起，配备“双通道”药品和门诊统筹的定点零售药店均需通过电子处方中心流转药品处方，不再接受纸质处方。

（七）常态化监管和专项治理相结合。扎实推进飞行检查常态化、专项整治常态化、日常监管常态化、智能监控常态化、社会监督常态化；集中开展医保外配处方使用专项治理，将检查定点医疗机构和定点零售药店外配处方情况纳入打击欺诈骗保相关行动，检查发现的定点医药机构和参保人违法违规问题，要依法依规快查快处，坚决打击医患合谋欺诈骗保。