黑龙江省医疗保障局 2022年第三期曝光典型案例（13例）

黑龙江省医疗保障局2022年第三期曝光典型案例（13例）

　一、宾县辅仁医院违法违规案

　经宾县医疗保障服务中心、宾县医疗保障局、宾县卫生健康局、宾县公安局调查核查发现，宾县辅仁医院涉嫌虚构医疗服务、串换项目收费、重复收费、不合理收费、超限定使用范围及适应症用药等问题，涉及医保基金4684083.92元。宾县医疗保障服务中心、宾县医疗保障局依据《宾县医疗保障定点医疗机构服务协议》（2020版）第七十二条、七十三条，《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、八十八条规定，解除宾县辅仁医院医保服务协议，追回违法违规使用医保基金4684083.92元，对该院以欺诈手段骗取的医保基金89584.60元，处以5倍行政罚款，处罚金额447923.00元。

　　二、讷河市同安医院违法违规案

　　经讷河市医疗保险服务中心稽核发现，讷河市同安医院存在车接车送诱导医疗消费、将不符合入院指征的参保人员收治入院的行为，涉及医保基金89754.08元。讷河市医疗保险服务中心根据《讷河市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（2020版）》第五十七条的规定，责令退回违规使用的医保基金89754.08元。

　　三、穆棱骨伤医院违法违规案

　　经穆棱市医疗保障局、公安局调查核查发现，穆棱骨伤医院涉嫌以欺诈手段骗取医保基金，涉案金额1209164.47元。穆棱市医疗保障局根据《中华人民共和国社会保险法》第九十四条规定，将此案移交公安机关调查处理。     

　　四、佳木斯市小天使妇产医院违法违规案

　　经佳木斯市医疗保障局调查发现，佳木斯市小天使妇产医院存在挂床住院行为，违规报销医保基金35555.29元。佳木斯市医疗保障局依据《佳木斯市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第六十七条规定，责令其限期改正，拒付违规金额35555.29元。

　　五、大庆市参保人员陶某违法违规案

　　经大庆市医疗保障局大同分局调查核查，大庆市辖区参保人员陶某于2021年9月27日受他人雇佣于工地施工时被角磨机所伤，陶某受伤住院时陈述“在家用角磨机切割方钢时受伤”，并在《医保外伤情况上报表》中签字，其子陶某某在《大庆市医疗保险外伤人员信用承诺书》签字。陶某在提供劳务过程中受伤，属于《社会保险法》第三十条第（二）项应当由第三人负担的情形，陶某本次受伤所支出的费用不应纳入基本医疗保险基金支付范围。大庆市医疗保障局大同分局追回违规医保基金6770.15元，将问题线索移交公安机关处理。

　　六、鸡西鸡矿医院有限公司违法违规案

　　经鸡西市医疗保障局调查核查发现，鸡西鸡矿医院有限公司存在串项收费、重复收费、过度检查、超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算行为，涉及金额992773.5元。鸡西市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条对鸡西鸡矿医院做出以下处理决定：1、责令该院退回违规使用的医疗保障基金；2、对该院进行约谈并责令其限期改正；3、对2021年5月1日后造成的违规金额处以2倍罚款；4、责成鸡西市医疗保险服务中心按照服务协议予以考核扣分。

　　七、集贤德源康复医院违法违规案

　　经调查核查发现，集贤德源康复医院存在超医保限定用药的行为，涉及违规使用医保基金6727.92元。集贤县医疗保障局依据《集贤县医疗保障定点医疗机构服务协议》第七十五条规定，责令该院立即改正，拒付违规使用的医保基金6727.92元。

　　八、丰林县人民医院违法违规案

　　经伊春市医疗保障局调查核查发现，丰林县人民医院存在不合理计费、超医保限定用药行为。丰林县医疗保障局依据《伊春市基本医疗保障定点服务协议》第七十条规定，责令其整改违法违规行为，追回违规使用医保基金187082.09元。 

　　九、七台河市宏天医药连锁有限公司新特药店违法违规案

　　经七台河市医疗保障局调查核查发现，七台河市宏天医药连锁有限公司新特药店存在串换药品问题，涉及医保基金7695.60元。七台河市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条的规定，对七台河市宏天医药连锁有限公司新特药店做出如下处理决定：1.责令改正；2.退回违规使用的医保基金7695.60元；3.处造成医疗保障基金损失金额的2倍罚款，罚款金额15391.20元；4.暂停医疗保障基金使用6个月。

　　十、鹤岗鹤矿医院有限公司违法违规案

　　经黑龙江省医疗保障局飞行检查、鹤岗市市医疗保障局调查核查发现，鹤岗鹤矿医院有限公司存在串项收费、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规行为，涉及医保基金2637125.94元。鹤岗市基本医疗保险经办服务中心依据《鹤岗市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第七十条规定，责令其限期整改违法违规问题，追回违规使用医保基金2637125.94元。

　　十一、黑龙江省神经精神病医院违法违规案

　　经北安市医疗保障局调查核查发现，黑龙江省神经精神病医院（黑龙江省第三医院）存在超标准收费、串换项目收费等行为，涉及违规使用医保基金金额81078.59元。北安市医疗保障局依据《北安市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十九条、第六十条责令黑龙江省神经精神病医院（黑龙江省第三医院）退回违规使用的医保基金81078.59元，责令黑龙江省神经精神病医院（黑龙江省第三医院）立即改正违规行为，约谈相关责任人，处行政罚款202696.47元。

　　十二、海伦市普济医院违法违规案

　　经海伦市医疗保险服务中心稽核发现,海伦普济医院存在分解收费、超标准收费、违反用药管理规定等行为，涉及医保基金44571.40元，海伦市医疗保险服务中心依据《医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十八条规定，责令其限期改正，拒付海伦普济医院违规使用医保基金44571.40元。

　　十三、大兴安岭地区正言堂药房连锁有限公司18家分店违法违规案

　　经大兴安岭地区行政公署医疗保障局调查发现，大兴安岭地区正言堂药房连锁有限公司光辉分店、西月苑分店、西城汇分店、兴安分店、铁营分店、迎宾分店、和谐分店、东兴分店、东岭分店、希望分店、春城分店、朝阳分店、西峰苑分店、兴旺分店、东山分店、中亿分店、如家分店、长虹分店18家分店，为参保人使用医疗保障基金购买保健食品提供便利，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，涉及金额2297.50元。大兴安岭地区医疗保险服务中心依据《大兴安岭地区定点零售药店服务协议书》第三十八条的规定，暂停大兴安岭地区正言堂药房连锁有限公司18家分店医保服务协议30日，拒付违规使用的医保基金2297.50元，约谈了大兴安岭地区正言堂药房连锁有限公司及分店负责人。大兴安岭地区行政公署医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定罚款8041.25元。 

                                                                                 黑龙江省医疗保障局

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2022年9月23日