关于印发《黑龙江省省内异地就医住院病例医保基金多元复合支付管理暂行办法（试行）》的通知

各市（地）医疗保障局，北大荒农垦集团总公司人力资源部、龙江森工集团人力资源部、中国铁路哈尔滨局集团有限公司社保部、大庆油田管理局有限公司保险中心：

现将《黑龙江省省内异地就医住院病例医保基金多元复合支付管理暂行办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

黑龙江省医疗保障局

2024年10月29日

黑龙江省省内异地就医住院病例医保基金多元复合支付管理暂行办法（试行）

第一章   总则

第一条  根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共黑龙江省委 黑龙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》等文件精神，全方位深化医保支付方式改革，建立完善适合省内异地就医住院病例的多元复合医保支付体系，引导医疗卫生资源合理配置，提升异地就医参保人员获得感与满意度，实现医保基金更加平稳高效运行，制定本办法。

第二条  省内异地就医住院病例实行就医地DRG/DIP规则（标准）付费为主的多元复合支付方式，遵循《国家医疗保障疾病诊断相关分（CHS-DRG）分组与付费技术规范》《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》等，执行就医地细分组方案、支付标准及配套政策等。如就医地存在多个医保统筹地区，执行就医地所在市（地）医疗保障局细分组方案、支付标准及配套政策等，经办业务统筹区划分不变。

第三条  省内异地就医住院病例医保基金多元复合支付范围包括：城镇职工基本医疗保险统筹基金、城乡居民基本医疗保险统筹基金及公务员医疗补助基金、大额医疗补助基金、医疗救助基金等省内各统筹地区异地就医住院病例已覆盖的医保基金类型。

第二章   协议管理

第四条  省内异地就医住院病例多元复合支付应实行协议管理。就医地经办机构与医保定点医疗机构签订服务协议时，需增加省内异地就医住院病例医保基金多元复合支付管理条款内容，代表参保地经办机构明确三方权利义务。

第五条  协议内容应包括但不限于省内异地就医住院病例数据传输、费用审核、申报结算、费用拨付及争议处理等内容。同时根据省内异地就医住院病例管理实际需要，不断完善协议内容，强化就医地定点医疗机构履约责任。参照本地支付方式改革相关条款，确保同一医疗机构同一协议管理。

第六条  协议内容应按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等，对就医地定点医疗机构在省内异地就医住院病例医保基金多元复合支付过程中，发生的高靠分组、分解住院、转移费用、推诿患者、服务不足等违规行为进行重点约定并提出具体处理办法。

第三章   数据采集

第七条  省级医保经办机构与各统筹地区医保部门要指导定点医疗机构改造升级院端信息系统，做好医保信息系统省内异地就医住院病例数据接口的对接工作，按规定及时、准确上传异地就医病例信息。

第八条  省级医保经办机构与各统筹地区医保部门要加强对定点医疗机构省内异地就医住院病例上传数据工作的指导、培训及数据质量管理，从及时性、完整性、合理性和规范性等方面进行审核，发现问题数据应及时反馈定点医疗机构核查并重新采集上传。

第四章   DRG/DIP入组管理

第九条  省内异地就医住院病例应按照国家CHS-DRG分组方案及相应技术规范、国家DIP分组方案及相应技术规范，入组时依据医疗保障基金结算清单数据，通过就医地细分组方案，生成唯一DRG/DIP组别信息。

第十条  医保结算清单管理及质量控制应符合《医保结算清单填写规范》等有关要求，医保结算清单中常用的标量、称量等数据项统一执行国家和医保、卫生行业等相关标准。疾病及手术操作编码统一执行《医疗保障疾病分类与代码》（ICD-10）和《医疗保障手术及操作分类与代码》（ICD-9-CM-3）。

第十一条  就医地所在市级医疗保障部门应不断完善DRG/DIP关键要素动态调整机制，根据全省统一细分组方案和本地实际情况配置优化相应关键要素。

第五章   DRG/DIP支付标准

第十二条  省内异地就医住院病例支付标准按DRG付费病组权重（点数）、费率（点值）确定。权重（点数）反映每一个DRG病组的资源消耗相对于所有病例的资源消耗程度。费率（点值）代表每一权重的费用值，即年度预算住院总费用与总权重的比值。

第十三条  省内异地就医住院病例按DRG付费结算公式：

1.各DRG支付标准=就医地当月DRG分组权重（点数）×就医地当月DRG费率（点值）×调节系数。

注：调节系数根据本地就医住院病例政策执行，不限于医疗机构等级系数。

2.省内异地就医住院病例医保基金应支付DRG费用=∑〔（病例入组就医地DRG支付标准-全自费费用-先自付费用-起付线）×异地就医政策规定的基金支付比例〕。

注：此公式为基本结算公式。参保地医保经办机构与医疗机构实际结算过程中，可根据现有就医地本地就医住院病例的结算公式执行，其中如医保基金应支付DRG费用≤0时，可根据本地就医住院病例结算规则进行管理。

第十四条  省内异地就医住院病例支付标准按DIP付费病种分值、点值确定。分值是依据每一个病种组合的资源消耗程度所赋予的权值，反映的是疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度。点值代表每一分值的费用值，即年度预算住院总费用与总分值的比值。

第十五条  省内异地就医住院病例按DIP付费结算公式：

1.各DIP支付标准=就医地当月DIP病种分值×就医地当月DIP点值×调节系数。

注：调节系数根据本地就医住院病例政策执行，不限于医疗机构等级系数。

2.省内异地就医住院病例医保基金应支付DIP费用=∑〔（病例入组就医地DIP支付标准-全自费费用-先自付费用-起付线）×异地就医政策规定的基金支付比例〕－∑建议扣减费用。

注：此公式为基本结算公式。参保地医保经办机构与医疗机构实际结算过程中，可根据现有就医地本地就医住院病例的结算公式执行，其中如医保基金应支付DIP费用≤0时，可根据本地就医住院病例结算规则进行管理。

第六章   DRG/DIP特殊结算规则

第十六条  费用极值、特殊入组（QY组、0000组等）、未入组、超现行分组范围等异地就医参保患者，参保地按照就医地相关付费结算规则与医保定点医疗机构进行结算。

第十七条  建立省内异地就医住院病例按DRG/DIP付费特例单议机制，原则上按季度进行。医保定点医疗机构可根据临床治疗实际，向就医地医保经办机构申请符合就医地政策规定的异地就医参保患者按项目付费，审核通过后可按照项目付费标准予以清算。其在月结算中已先行支付的基金额度予以抵扣，实行多退少补。

第十八条  建立省内异地就医住院病例按DRG/DIP付费争议处理机制。参保地医保经办机构对就医地医保定点医疗机构提出异地就医结算和考核相关项目存在争议时，要按照“公平公正、客观合理、多方参与、及时处理”的原则，与相关医疗机构协商谈判解决。

第七章   DRG/DIP清算规则

第十九条  各参保地开展省内异地就医住院病例年终清算权重（分值）、费率（点值）等关键要素，按照就医地住院病例年终清算结算政策执行，并根据当年相较按项目付费基金支出，结合现有医保基金的结余情况，基于结余激励原则，由参保地和就医地在省级层面的组织协调下商议明确并设置调整系数将结余基金金额一部分奖励医疗机构以激励其提供更高效、合理的异地就医医疗服务。

第八章   床日与日间医疗结算规则

第二十条  省内异地就医参保患者在就医地医保定点精神医学专科医疗机构或设有精神科的医保定点综合性医疗机构接受治疗期间发生的医疗费用，符合就医地按床日付费规则的，参保地按就医地床日支付标准与医保定点医疗机构进行结算。

第二十一条  省内异地就医参保患者在就医地医保定点医疗机构接受治疗期间发生的医疗费用，符合就医地日间医疗（日间手术、日间病房）医保付费规则的，参保地按就医地支付标准与定点医疗机构进行结算。

第九章   审核稽核

第二十二条  就医地医保部门应会同参保地医保部门指导定点医疗机构加强病案和医保基金结算清单质量管理，严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称、手术操作名称，避免和防止人为升级疾病诊断。不得增加异地就医参保患者个人负担，不得以成本控制、绩效管理等为由，故意推诿重患，降低医疗服务质量或选择性收治轻症患者等。

第二十三条  参保地医保部门应会同就医地医保部门对异地就医参保患者的病例进行审核，必要时可组织专家评审或专项检查。要不断加强智能审核，提高对医保大数据的挖掘分析能力，切实提升医保智能监管水平。

第十章  附则

第二十四条  本办法由黑龙江省医疗保障局负责解释。

第二十五条  本办法自2024年11月1日起施行。施行前符合条件且正在住院治疗的异地就医病例，参保地医保经办机构与定点医疗机构按原结算方式结算。