《黑龙江省省内异地就医住院病例医保基金多元复合支付管理暂行办法（试行）》政策解读

为全方位深化医保支付方式改革，建立完善适合省内异地就医住院病例的多元复合医保支付体系，引导医疗卫生资源合理配置，切实维护医保基金安全，省医保局印发了《黑龙江省省内异地就医住院病例医保基金多元复合支付管理暂行办法（试行）》（黑医保规〔2024〕2号，以下简称《暂行办法》）。

一、《暂行办法》出台的背景是什么？

2024年7月《国家医疗保障局办公室关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）明确要求，鼓励有条件的省份对省内异地就医实行DRG/DIP付费，参照就医地的付费方式和标准进行管理，压实就医地医保部门属地管理职责，规范异地病人医疗服务行为，促进合理诊疗、因病施治。

当前，我省本地参保病例以DRG/DIP付费为主的多元复合医保支付体系已基本建成，运行至今初步显示出：医保管理手段加强、基金使用绩效提高；医疗机构内部管理优化、运行机制改善；群众就医便捷性增强、费用负担减轻等三方共赢的积极效果。在梳理总结前期本地付费方式改革经验基础上，并对比借鉴广东、山东等兄弟省份经验做法，最终形成了《暂行办法》，进一步保障医保基金平稳高效运行以及就医地和参保地群众医保权益。

二、制定《暂行办法》的总体原则是什么？

在制定《暂行办法》过程中，我们针对当前省内异地就医现状，立足保障参保人员权益，明确了省内异地就医住院病例实行多元复合支付方式的基本原则：一是遵循《国家医疗保障疾病诊断相关分（CHS-DRG）分组与付费技术规范》《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》等。二是执行就医地细分组方案、支付标准及配套政策等。三是明确省内异地就医住院病例医保基金多元复合支付范围。

三、《暂行办法》的主要内容是什么？

《暂行办法》共包含十个章节：第一章，明确省内异地就医住院病例实行多元复合支付方式的基本规则；第二章，明确省内异地就医住院病例实行多元复合支付方式的协议管理重点；第三章，明确医保部门数据采集、院端信息系统改造升级、数据审核规范的总体要求；第四章，明确省内异地就医住院病例按DRG/DIP付费应遵循的分组方案、相应技术规范和数据质控管理；第五章，明确省内异地就医住院病例按DRG/DIP付费的具体结算公式和相应公式说明；第六章，明确费用极值、特殊入组、未入组、超现行分组范围等异地就医住院病例的具体结算规则和特例单议等保障机制；第七章，明确省内异地就医住院病例DRG/DIP年终清算执行就医地住院病例年终清算政策。第八章，明确省内异地精神类床日与日间医疗就医住院病例执行就医地支付标准。第九章，明确基金监管与审核稽核相关重点；第十章，明确政策施行前已接受治疗且尚未出院，同时符合《暂行办法》条件的异地参保患者如何结算等问题。

四、《暂行办法》的主要特点是什么？

一是强调通过实施协议管理并结合就医地的具体细分组方案、支付标准及配套政策，确保省内异地就医的病例与本地参保就医住院病例的实际情况紧密衔接。特别强调如就医地存在多个医保统筹地区，执行就医地所在市（地）医疗保障局细分组方案、支付标准及配套政策等，以确保政策的连贯性和执行的一致性。

二是统一异地就医参保患者DRG/DIP支付标准的结算公式，并建立特殊结算规则，对费用极值、特殊入组（QY组、0000组等）、未入组、超现行分组范围等异地就医参保患者，参保地按照就医地相关付费结算规则给予结算，确保费用的合理性和公正性。

三是支持医保定点医疗机构根据临床治疗实际，对符合特例单议的病例，可向就医地医保经办机构申请符合就医地异地就医政策规定按项目付费，防止推诿病人。

四是明确结余激励原则，由参保地和就医地在省级层面的组织协调下商议明确并设置调整系数将结余基金金额一部分奖励医疗机构以激励其提供更高效、合理的异地就医医疗服务。

五、《暂行办法》对医保基金审核稽核提出哪些要求？

明确要求就医地医保部门应会同参保地医保部门，指导定点医疗机构严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称、手术操作名称，避免和防止人为升级疾病诊断。对高靠分组、分解住院、转移住院费用、服务不足等违规行为进行重点约定，并提出具体的处理办法以形成震慑。