关于优化医保定点医药机构资源配置的指导意见（试行）

各市（地）医疗保障局，北大荒农垦集团有限公司人力资源部、龙江森工集团有限公司人力资源部、中国铁路哈尔滨局集团有限公司社会保险部、大庆石油管理局有限公司保险中心，相关单位：

为进一步加强省内医保定点医药机构的管理，优化医药资源配置，提升医药服务水平，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）有关要求，结合工作实际，制定本指导意见。

一、总体要求

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，践行以人民健康为中心的工作理念，围绕公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、参保人员用药需求等工作实际，充分发挥医保基金战略购买作用，逐步建立覆盖城乡、布局合理、竞争有序、管理规范的医保定点服务网络，逐步完善与医保基金收支相匹配的定点医药机构管理体系，持续提高医药服务精细化管理水平，全面筑牢医保基金安全防线，不断满足人民日益增长的美好生活需要。

二、 基本原则

（一）合理性原则。要综合考虑人口分布、地理环境、交通状况、经济发展水平、区域战略发展、医保基金状况、疾病谱差异、医药服务需求以及医疗资源现状等因素，确保医保定点医药机构的布局能够满足不同区域参保人员的就医需求。在主城区或人群密集区，应保证一定范围内有足够的医保定点医药机构；在偏远地区或人口稀少区域，也应根据实际情况合理设置医保定点医药机构。

医保定点医药机构资源配置要与统筹地区医保基金运行情况相匹配。原则上存在上一年度医保基金出现当期赤字、预计本年度可能存在当期收不抵支风险、收到上级医保部门基金运行预警函、医保定点医疗机构床位利用率达不到卫生健康部门相关要求等情形之一的统筹地区，在相关情况未得到改善前，应保持区域内医保定点医药机构总量平衡，严格落实退出机制，稳慎新增医保定点。

（二）均衡性原则。要注重医保定点医药机构的均衡发展，在建立科学配置标准基础上，合理配置不同等级、不同类型医疗机构布局，有效调节康复、肿瘤、精神、妇儿等床位与区域总床位数比例，统筹配置普通医保定点零售药店、门诊统筹和“双通道”定点零售药店，力争使不同地区参保人员能够在合理的距离内享受到医保定点服务，避免因距离遥远而无法及时就医购药。

医保定点资源配置要具有前瞻性，要充分考虑到人口增长、老龄化趋势、医疗技术进步等因素，确保医保定点服务能够长期稳定地满足参保人员需求。同时，要不断对医保定点机构进行动态评估和调整，以适应不断变化的医药市场和参保人员需求。

（三）竞争有序原则。在保证医药服务质量的前提下，可以适当引入竞争机制，引导医药机构积极改善就医购药环境，优化服务流程，注重成本控制，使参保人员能够享受到更高质量的医药服务。

（四）公开透明原则。医保定点医药机构资源配置的制定和实施过程应公开透明，接受社会监督，广泛征求医药机构、参保人员、专家学者等社会各界的意见，确保资源配置的公平性、科学性、合理性。

（五）保障基本原则。坚持“保基本”原则，尽力而为、量力而行，实事求是确定本地区定点医药机构资源配置，确保参保人员基本健康需要和医保基金购买服务能力相协调，防止发生系统性医保基金风险。同时，要根据地区经济发展水平和医保基金承受支付能力等因素进行宏观调控和动态调整，保障医保定点医药机构可持续发展。

三、配置标准

（一）定点医疗机构资源配置标准。各统筹地区医保经办机构开展医保定点医疗机构准入和退出工作时，要按照不同级别和类型进行分类配置，确保大型综合医院、专科医院、基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等）根据不同的服务功能和定位进行合理布局。要探索构建“15分钟医保定点服务圈”，在步行15分钟有效活动半径范围内，有同类型医保定点医疗机构能够满足参保人员就医需求时，原则上不再新增医保定点。在乡村范围内，应结合我省乡村形态变化和人口迁徙流动等情况，因地制宜配置乡村两级医疗卫生资源，积极通过乡村一体化管理实现村卫生室医保结算，鼓励支持将符合条件的村卫生室纳入医保定点管理。此外，对于特殊医疗机构，如传染病医院、精神病医院、老年病医院等，应根据疾病防治需要开展资源配置和布局。

（二）门诊统筹定点零售药店（含门诊“慢特病”“双通道”药店）配置标准。各统筹地区医保经办机构要参照上述“15分钟医保定点服务圈”有关要求，结合统筹地区城镇职工参保人数、门诊特殊慢性病人数、参保人员购药需求、现有医保定点零售药店数量及分布等实际情况开展门诊统筹定点零售药店的配置工作，并优先考虑在本地区存在空白或相对不足的居住区域和工作区域分布配置，同时，严格执行“双通道”有关政策规定，每个县域内应至少有1家“双通道”定点药店。

四、工作要求

（一）加强组织领导。各统筹地区医保部门要牵头成立医保定点医药机构资源配置工作专班，明确各部门职责分工，制定切实可行的落实举措，形成上下联动、协同推进、整体发力的资源配置工作新格局，确保高质量实现预期目标。

（二）强化政策落实。各统筹地区医保经办机构要严格执行《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）有关要求，不断完善医保定点医药机构准入、退出机制，确保各项政策规定落实落细落到位。           

（三）建立健全动态调整机制。各统筹地区医保部门要根据人口变化、经济发展、医药需求等因素变化，定期对医保定点医药机构资源配置进行评估和调整，确保配置的适应性和有效性。各统筹地区医保经办机构要加强对医保定点机构的信息管理和数据分析，提高管理效率和决策科学性。

（四）多措并举开展宣传解读。各统筹地区医保部门要丰富宣传形式，注重宣传效果，通过多种渠道广泛宣传医保定点医药机构资源配置的重要意义和现实需要。针对参保人员、医药机构、医药企业等不同群体，注重舆论引导，做好政策解读，为医保定点管理政策推陈出新发好声、铺好路。

各统筹地区医保部门要进一步细化完善医保定点医药机构区域资源配置有关要求，科学制定本统筹地区医保定点医药机构资源配置实施细则，建立任务台账，跟踪监测进展，加强分析研判，确保取得实效，遇有重要情况及时请示报告。省医疗保障局将密切跟踪评估各地推进医保定点医药机构区域资源配置工作进展情况。本文件自印发之日起执行，有效期2年，在执行过程中，如遇国家政策调整，以国家政策为准。

黑龙江省医疗保障局

2025年3月11日