关于《黑龙江省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》有关情况的说明

按照有关要求，现将《黑龙江省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（以下简称《实施细则》）有关情况说明如下。

一、出台的背景、依据

为贯彻落实党中央、国务院和省委省政府的决策部署，进一步做好医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作，促进医疗保障基金规范合理使用，维护医疗保障基金安全，依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国医师法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规和规章，以及《国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）和《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》（医保办发〔2024〕34号），结合我省实际，研究起草了《实施细则》。

二、主要内容

《实施细则》主要是对《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）和《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》（医保办发〔2024〕34号）要求细化的记分依据、记分细则、暂停期限、修复机制等内容进行了明确，共10章45条。

第一章总则，明确制定《实施细则》的目的依据、适用范围、管理原则及职责分工等。明确将定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员纳入管理对象。定点医药机构与医保经办机构签订服务协议，在这家定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员就获得医保支付资格，同时也纳入医保监管范围。主要包括两大类：第一类是定点医疗机构的相关人员，包括为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等相关卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；第二类是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人，即药品经营许可证上的主要负责人。明确各级医疗保障部门、卫生健康部门、中医药部门、药品监管部门、疾控部门和定点医药机构的主要职责分工。

第二章服务协议管理，明确协议管理内容，将支付资格管理相关工作落实情况与服务协议续签等挂钩。完善定点医药机构绩效考核机制，将相关人员医保支付资格管理情况纳入考核范围，考核结果与服务质量保证金挂钩。

第三章服务承诺，明确服务承诺内容、管理、时限和承诺应用。

第四章登记备案，明确登记备案内容及管理。明确登记备案状态包括：正常、暂停、终止。明确存在多点执业、信息变更等情形的状态备案规定。

第五章记分管理，相关人员记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。相关人员记分建立在医保部门作出行政处罚或协议处理的基础上，将按照问题的严重程度对其予以记分。相对较轻的记1—3分，重一点的记4—6分，更严重的记7—9分，最严重的欺诈骗保等行为记10—12分。

第六章记分处理，明确医疗保障部门根据记分结果，对相关人员采取相应的处理措施。

第七章修复恢复，明确记分修复流程、途径和管理。

第八章异议申诉，明确异议申诉流程和渠道。

第九章监督管理，明确监督管理责任。

第十章附则，明确解释权以及实施的时间。

三、重要意义

制定《实施细则》，是贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府加强医保基金监管决策部署的必然要求，是医保基金监管长效机制建设的一项标志性成果，是完善医保基金监管制度体系的重要一环，有利于进一步促进医务人员规范使用医保基金的主观能动性，自觉管好处方“一支笔”，有效防止相当部分违法违规问题的发生，维护遵规守法医务等相关人员的权益，在治理违法违规使用医保基金问题“去存量、控增量”的关键阶段，对做好医保基金监管工作意义重大。

三、征求意见情况

《实施细则》起草完成后，先后印发通知书面进行了征求意见。一是有关部门、各市（地）的意见；二是公开向社会各界征求意见建议。三是召开了专家论证评估会，邀请有关定点医药机构、司法等有关领域专家学者，对其合法性、合理性、规范性、操作性进行论证，对舆情等风险进行评估，并对《实施细则》与医疗保障基金监督管理相关法规的一致性进行审查。同时，对合理的意见和建议予以采纳，不合理的意见进行了说明。