关于印发《黑龙江省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》的通知

各市（地）医疗保障局、卫生健康委、市场监管局、疾病预防控制局，北大荒农垦集团有限公司人力资源部、龙江森工集团有限公司人力资源部、中国铁路哈尔滨局集团有限公司社会保险部、大庆石油管理局有限公司保险中心，黑龙江省医疗保障服务中心：

为贯彻落实党中央、国务院和省委省政府的决策部署，进一步做好医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作，促进医疗保障基金规范合理使用，维护医疗保障基金安全，按照《国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）等要求，现将《黑龙江省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》印发给你们，请结合工作实际，认真抓好贯彻落实。

黑龙江省医疗保障局         黑龙江省卫生健康委员会

黑龙江省中医药管理局       黑龙江省药品监督管理局

黑龙江省疾病预防控制局

2025年2月26日

（信息公开形式：主动公开）

黑龙江省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）

第一章  总则

第一条 为进一步做好医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作，促进医疗保障基金规范合理使用，维护医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国医师法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》（医保办发〔2024〕34号）《黑龙江省医疗保障基金监督管理条例》等有关规定，结合本省实际，制定本实施细则。

第二条 本实施细则所称相关人员是指定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员，主要包括两类：

（一）定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；

（二）定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）。

第三条 本实施细则适用于本省行政区域内医疗保障定点医药机构相关人员（以下简称“相关人员”）的医保支付资格管理工作。

第四条 坚持依法依规，有序开展管理；坚持目标导向，落实责任到人；坚持部门协同，加强信息共享；坚持公开透明，接受各方监督。

第五条 本实施细则所称医保支付资格是指定点医药机构相关人员依据其执业（就业）的定点医药机构与医疗保障经办机构签订的医疗保障服务协议（以下简称“服务协议”）而取得涉及医疗保障基金使用的医药服务资格（不涉及行政许可准入和事前备案）。

第六条 县级以上人民政府医疗保障行政部门负责统筹推进本行政区域内相关人员医保支付资格管理工作，加强对医疗保障经办机构落实支付资格管理工作的监督检查。

县级以上人民政府医疗保障经办机构负责本行政区域内相关人员医保支付资格管理具体实施工作，加强医保基金审核结算管理。

县级以上人民政府卫生健康、中医药、疾控部门履行行业主管责任，加强对医疗机构、医务人员及医疗服务行为的监督指导，依法对医保部门移送的定点医疗机构相关人员的记分和处理情况进行后续处理。

县级以上人民政府药品监督管理部门落实属地监管责任，加强对本行政区域内定点零售药店药品（医用耗材）销售行为的监督检查，依法对医保部门移送的定点零售药店相关人员记分与处理情况涉及违反《中华人民共和国药品管理法》的行为进行调查处理。

第七条 定点医药机构压实主体责任，动态维护本机构相关人员登记备案信息，形成“一医一档”。建立内部管理制度，落实对相关人员的管理要求，开展医疗保障相关法律法规和政策的培训。鼓励定点医药机构将相关人员医保支付资格管理情况与年度考核、职务职称晋升、评先评优等相挂钩。

第二章  服务协议管理

第八条 县级以上人民政府医疗保障经办机构应当完善服务协议，将相关人员登记备案、服务承诺、记分管理、状态维护、医保结算、信息化建设以及登记备案状态为暂停或终止的人次占比等相关情况纳入服务协议管理范围。将支付资格管理相关工作落实情况与服务协议续签等挂钩。

第九条 县级以上人民政府医疗保障经办机构应当完善定点医药机构绩效考核机制，加强服务协议管理、医保基金审核结算管理和相关人员医保支付资格管理，做好服务承诺、记分管理、信息核查等工作，并合理设置考核指标，将相关人员医保支付资格管理情况纳入考核范围，考核结果与服务质量保证金、预付金等挂钩。

第十条 非公立医疗机构与医疗保障经办机构签订服务协议的，其医保支付资格管理按公立医疗机构规定执行。

第三章  服务承诺

第十一条 服务承诺是指医疗保障定点医药机构相关人员履职尽责、严格遵守相关法律法规规定，作出的服务保证和承诺。

第十二条 服务承诺应当包括遵守法律法规和服务协议使用医保基金，提供合理、必要的医药服务，安全、高效、合规使用医保基金，严守诚信原则，不参与欺诈骗保等内容。

第十三条 定点医药机构应当自签订服务协议之日起5个工作日内组织相关人员通过签署服务承诺书（附件1）形式，作出并履行服务承诺，按规定上传省医保信息平台；新招聘的相关人员，签订劳动（劳务）合同时，应当同步签署服务承诺书。

定点医药机构应当自相关人员作出服务承诺之日起5个工作日内将相关情况报送医疗保障经办机构，未做出服务承诺的相关人员不得开展涉及医保基金使用的医药服务。

第十四条 相关人员违背服务承诺的行为，县级以上人民政府医疗保障经办机构应当根据规定，按照记分标准对相关人员记分。

第四章  登记备案

第十五条 县级以上人民政府医疗保障经办机构负责指导辖区内定点医药机构做好登记备案相关工作。

定点医药机构应当通过全国医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护窗口，对已作出服务承诺的相关人员开展登记备案相关工作，取得全国统一的医保信息业务编码，为参保人员提供医药服务，并纳入医保监管范围。

相关部门许可多点执业的医师等相关人员，其执业（就业）所在定点医疗机构均应为其登记备案及状态维护、实现状态联动。

相关人员应当具备主管部门执业资格，县级以上人民政府卫生健康、药品监管、中医药等部门注销执业注册、撤销或者吊销执业证书、撤销卫生专业技术资格证书的，定点医药机构应当在主管部门相关文书送达之日起5个工作日内书面告知同级医疗保障经办机构，县级以上人民政府医疗保障经办机构应当终止其医保支付资格，不予结算与其相关的医保费用。

相关人员因解除劳动合同（聘用合同）、退休、辞退、开除等未在定点医药机构执业（就业）或未在岗工作的，其所在定点医药机构应当自办理相关手续之日起10个工作日内为其在动态维护窗口更新备案信息。

第十六条 相关人员登记备案内容包括：医保相关人员代码、姓名、身份证号、定点医药机构名称及代码、医保区划、执业类型、执业类别、执业范围、专业技术职务、专业技术职称、登记备案状态、服务承诺等。

登记备案状态包括：正常、暂停、终止。相关人员经首次登记备案，即为正常状态。

定点医药机构应当根据医疗保障经办机构记分结果，动态调整相关人员的登记备案状态。

登记备案应当信息全面、及时准确、动态更新。

第十七条 县级以上人民政府医疗保障经办机构应当按下列规定与相关人员所在定点医药机构开展医保费用结算：

（一）登记备案状态正常的相关人员可以正常开展涉及医保基金使用的医药服务、计费服务等，医疗保障经办机构应当按规定与相关人员所在定点医药机构开展医保费用结算；

（二）登记备案状态为暂停或终止的相关人员，除急诊、抢救等特殊情形除外，其提供医药服务所产生的医保费用，医疗保障基金不予支付结算。

第十八条 县级以上人民政府医疗保障经办机构应当按下列规定对定点医药机构相关人员进行管理：

（一）登记备案状态为暂停或者终止的相关人员，不影响其按照《中华人民共和国医师法》《护士条例》《执业药师注册管理办法》等相关规定开展执业活动。定点医药机构应当妥善做好工作安排，不得影响参保人员正常就医和医保费用结算；

（二）多点执业（就业）相关人员在一家定点医药机构登记备案状态为暂停或者终止的，其在其他定点医药机构的登记备案状态也同时为暂停或者终止；

（三）定点医药机构被中止服务协议（涉及医疗保障基金使用的医疗服务），相关人员登记备案状态应当调整为暂停；定点医药机构被解除服务协议，相关人员登记备案状态应当调整为终止；相关人员对违法违规使用医疗保障基金行为不负有责任的，登记备案状态仍为正常，不影响其在其他定点医药机构的执业（就业）。

第十九条 相关人员变更执业（就业）机构的，应当重新登记备案，累积记分。

第二十条 定点医药机构应当向相关人员开放登记备案状态、记分等查询服务，并实时将相关人员的医保支付资格暂停、终止情况通过大屏、公示栏、挂号平台等方式公开。

第五章  记分管理

第二十一条 县级以上人民政府医疗保障经办机构应当对相关人员实施记分管理，并载入相关人员“一医一档”数据库。

县级以上人民政府医疗保障行政部门或者经办机构对定点医药机构作出行政处罚或者服务协议处理时应当同步认定相关人员责任。

责任认定应当统筹考虑违法违规行为涉及医疗保障基金金额、行为性质、相关人员数量等因素，并按照本实施细则有关规定对相关人员记分。

相关人员记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零，不因其执业或就业机构的变更而发生变化。

第二十二条 省人民政府医疗保障部门应当依托国家医疗保障信息平台，实现全省记分互联互通、数据共享，实现跨机构跨区域联动管理。

第二十三条 根据相关人员违法违规使用医疗保障基金行为的严重程度，一次记分的分值档次为1-3分、4-6分、7-9分、10-12分。

同一次监督检查中，相关人员不同类型违法违规行为，应当分别记分，累加计算分值；同一违法违规行为涉及不同情形，应当按最高分值记分；多点执业的医师，应当累加计算其各执业点记分；相关人员在不同定点零售药店执业（就业）的，其记分应当累加计算。记分时点应当以作出行政处罚、服务协议处理时间为准。

第二十四条 相关人员违法违规使用医疗保障基金，其责任认定（一般责任、重要责任、主要责任）应当在对应记分档次内从低到高记分。对主动交代情况、如实说明问题、主动挽回损失、消除不利影响的相关责任人员，应当在同一记分档次内从轻记分或减轻一档记分。对强迫或教唆他人违法违规、拒不配合、存在主观故意、拒不改正的相关责任人员，应当在同一记分档次内从重记分或加重一档记分。

第二十五条 相关人员有下列情形之一，根据其行为性质和认定的责任程度，一次记1-3分：

（一）所在定点医药机构违反《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）第三十八条第四项、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号）第三十五条第三项规定，受到县级以上人民政府医疗保障经办机构服务协议处理，该人员负有责任的；

（二）公立医疗机构相关人员在执行药品（医用耗材）集中带量采购政策中无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，被医疗保障部门通报的；

（三）其他按规定应记1-3分的情形。

第二十六条 相关人员有下列情形之一，根据其行为性质和认定的责任程度，一次记4-6分：

（一）所在定点医药机构违反相关法律法规，受到县级以上人民政府医疗保障行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第三十九条规定作出行政处罚，该人员负有责任的；

（二）其他按规定应记4-6分的情形。

第二十七条 相关人员有下列情形之一，根据其行为性质和认定的责任程度，一次记7-9分：

（一）为非登记备案相关人员，或者登记备案状态为暂停、终止的相关人员冒名提供医保费用结算；

（二）其他按规定应记7-9分的情形。

第二十八条 相关人员有下列情形之一，根据其行为性质和认定的责任程度，一次记10-12分：

（一）所在定点医药机构涉及违反医疗保障相关法律法规，受到县级以上人民政府医疗保障行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定作出行政处罚，该人员负有责任的；

（二）相关人员违反有关法律、法规和规章，被行业主管部门注销执业注册、撤销或者吊销执业证书、撤销或者吊销卫生专业技术资格证书的；

（三）其他按规定应记10-12分的情形。

第二十九条 相关人员认定一般责任、重要责任、主要责任应当按照下列规定认定：

一般责任，其职责范围内不履行或者不正确履行职责，对违法违规使用医疗保障基金起配合作用的。

重要责任，其职责范围内不履行或者不正确履行职责，对违法违规使用医疗保障基金起主动作用的。

主要责任，其职责范围内不履行或者不正确履行职责，对违法违规使用医疗保障基金起决定作用的。

第六章  记分处理

第三十条 医疗保障经办机构、定点医药机构应当根据记分结果，对相关人员采取下列措施：

（一）记分累计3分以内（含3分）的，定点医药机构对相关人员进行谈话提醒，组织相关人员参加有关法律、法规、政策等培训学习；

（二）记分累计4-6分（含6分）的，经办机构对相关人员进行谈话提醒，组织相关人员参加有关法律、法规、政策和有关知识等培训学习；

（三）记分累计7-9分（含9分）的，经办机构向相关人员所在定点医药机构通报记分情况；

（四）记分累积达到9分的，暂停医保支付资格1个月；一次性记分达到9分，暂停医保支付资格2个月；

（五）记分累积达到10分的，暂停医保支付资格3个月；一次性记分达到10分，暂停医保支付资格4个月；

（六）记分累积达到11分的，暂停医保支付资格5个月；一次性记分达到11分，暂停医保支付资格6个月；

（七）记分累积达到12分的，终止医保支付资格，终止之日起1年内不得再次登记备案；

（八）一次性记分达到12分的，终止医保支付资格，终止之日起3年内不得再次登记备案。

第三十一条 县级以上人民政府医疗保障经办机构应当在收到行政处罚决定、作出服务协议处理决定之日起5个工作日内依据相关人员记分情况出具定点医药机构相关人员医保支付资格记分处理通知书（附件2），并自作出记分处理通知书之日起3个工作日内送达相关人员所在定点医药机构。

定点医药机构应当自记分处理通知书送达之日起3个工作日内依据记分处理通知书完成相关人员暂停或者终止登记备案状态维护。

第七章  异议申诉

第三十二条 定点医药机构或者相关人员对记分结果、登记备案状态动态维护有异议的，可自收到记分处理通知书之日起10个工作日内，以书面形式向经办机构提出申诉（附件3），申诉应当说明理由并提供相关证明材料。陈诉申辩材料需经相关人员签字并由定点医药机构签字盖章确认。逾期未申诉的，视为无异议。

第三十三条 县级以上人民政府医疗保障经办机构应当自收到申诉材料之日起20个工作日内完成复核，向定点医药机构反馈复核意见，由定点医药机构通知相关人员。

对存在争议的专业问题，经办机构应当组织相关专家进行评议或者委托第三方专业机构出具评估意见。评议、评估时间不计入复核意见反馈时限。

第三十四条 定点医药机构对经办机构的复核意见仍有异议的，可以请求同级医疗保障行政部门协调处理。

第三十五条 确认申诉复核结果后，医疗保障经办机构应当及时将结果告知相关定点医药机构和相关人员。确需修改处理结果的，医疗保障经办机构应当及时调整记分情况，涉及登记备案状态调整的，医疗保障经办机构应当及时通知定点医药机构维护登记备案状态；维持原状的，医疗保障经办机构应告知原因。

第八章  修复恢复

第三十六条 相关人员因违法违规使用医疗保障基金行为受到记分处理后，符合下列情形之一的，可以申请记分修复（附件4）：

（一）参加医疗保障部门组织的医疗保障政策法规和相关知识学习的；

（二）参加医疗保障部门组织的公益活动的；

（三）参加医疗保障部门组织的政策研究的；

（四）协助医疗保障部门开展医疗保障基金使用监督工作的。

相关责任人员一次性被记分达到12分的，不予记分修复。

第三十七条 县级以上人民政府医疗保障行政部门对相关人员的记分修复应当按照下列途径和标准执行。

（一）结合修复申请情况，围绕医疗保障基金监督管理有关法律、法规、规章、政策、服务协议等，定期组织相关人员开展线上学习、培训和考试，依据考试成绩每年最高减免6分，其中，考试成绩每100分减免1分。

（二）相关人员通过现场参与县级以上人民政府医疗保障部门组织的有关医疗保障宣传活动修复，最多不超过3分，其中，参与省级活动的，每参与一次，减免2分；参与市、县级活动的，每参与1次，减免1分。

（三）相关人员在上一年度医疗保障信用评价中，被评为B等级的可减免1分，被评为A等级的可减免3分。

（四）相关人员通过举报医疗保障基金违法违规行为修复，其中，获得县（市、区）级医疗保障部门举报奖励的每次减免1分，获得市（地）级医疗保障部门举报奖励的每次减免2分，获得省级医疗保障部门举报奖励的每次减免3分。

（五）相关人员通过协助县级以上人民政府医疗保障部门开展医疗保障基金监督检查、参与医保调研等修复，每有效参与一次减免1分，最多不超过3分。

（六）相关人员通过发表医疗保障文章修复，最多不超过6分，在市级报刊杂志、新媒体发表的减免1分，在省级报刊杂志、新媒体发表的减免2分，在国家级报刊杂志、新媒体发表的减免3分。

第三十八条 相关人员积极改正、主动参与本机构医保管理工作的，县级以上人民政府医疗保障经办机构可以采取减免记分、缩减暂停或终止期限等修复措施。在一个记分周期内累积最高减免记分6分，或者缩减暂停、终止期限6个月。

第三十九条 相关责任人员登记备案状态暂停、终止期满前15个工作日，可由相关人员提出资格恢复申请（附件5），经定点医药机构审核同意后，报属地医疗保障经办机构。

医疗保障经办机构收到申请后，原则上10个工作日内进行评估并将结果告知该定点医药机构。

相关人员通过评估的，恢复相关责任人员医保支付资格，医疗保障经办机构通知相关责任人员发生记分处理行为所在的定点医药机构，将登记备案状态维护为正常。其中，暂停资格恢复的，年度内记分累计计算；终止资格恢复的，需重新作出承诺和登记备案。

相关人员未通过评估的，医疗保障经办机构告知相关人员发生记分处理行为所在的定点医药机构，由定点医药机构通知相关人员。

第四十条 县级以上人民政府医疗保障经办机构应当建立信息报送制度，经办机构应当于每季度首月15日前向同级医疗保障行政部门报送定点医药机构相关人员的记分与处理情况。

第九章  监督管理

第四十一条 县级以上人民政府医疗保障部门应当将定点医药机构相关人员医保支付资格管理情况纳入医疗保障信用管理体系。

第四十二条 县级以上人民政府医疗保障行政部门应当定期将定点医疗机构、定点零售药店涉及医疗保障基金使用的相关人员的记分与处理情况依部门职责通报同级卫生健康、药品监管、中医药、疾控等部门。

县级以上人民政府卫生健康、药品监管、中医药、疾控等行政管理部门应当定期将查处的符合记分情形的违法违规行为通报同级医疗保障行政部门，经办机构依据规定采取措施规范定点医药机构医保支付资格管理。

第四十三条 鼓励社会力量参与相关人员医保支付资格管理工作，动员行业协会组织等力量广泛参与，发挥各自优势，促进形成社会共治格局。

第十章  附  则

第四十四条 本实施细则由省医疗保障局负责解释。

第四十五条 本实施细则自2025年3月1日起施行，有效期2年。

附件：

1.定点医药机构相关人员服务承诺书

2.定点医药机构相关人员医保支付资格记分处理通知书

3.定点医药机构相关人员陈述申辩书

4.定点医药机构相关人员记分修复申请书

5.定点医药机构相关人员医保支付资格恢复申请书